丁衛(wèi)紅

·綜述與講座·

盆腔瘀血綜合征的診治進(jìn)展

丁衛(wèi)紅

盆腔瘀血綜合征;慢性盆腔疼痛;盆腔靜脈造影

盆腔瘀血綜合征(pelvic congestion syndrome，PCS)是由于盆腔靜脈慢性瘀血導(dǎo)致以慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain，CPP)為主要臨床表現(xiàn)的特殊癥候群，大多數(shù)PCS患者均有卵巢靜脈曲張的表現(xiàn)，故又稱卵巢靜脈功能不全或卵巢靜脈綜合征。超過(guò)30%的CPP是由PCS單一因素所致［1］。由于PCS臨床癥狀的多樣性和非特異性，并且缺乏客觀的檢查指標(biāo)，PCS常被誤診或漏診，故本文就PCS診治進(jìn)展綜述如下。

1 PCS的病因

PCS的病因復(fù)雜，目前機(jī)制不清，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是多因素共同作用的結(jié)果。

1.1 解剖學(xué)因素 女性盆腔循環(huán)的特點(diǎn)為盆腔靜脈數(shù)量多于動(dòng)脈，而且盆腔靜脈較身體其他部位的靜脈壁薄，缺乏四肢靜脈所具有的由筋膜組成的外鞘，缺乏固有的彈性，而容易擴(kuò)張和形成眾多彎曲的靜脈叢，穿行于疏松的盆腔結(jié)締組織中。而盆腔的中小靜脈都沒(méi)有瓣膜，只是在它進(jìn)入大靜脈前才有瓣膜。另外，盆腔各臟器之間靜脈相通，使盆腔靜脈血流相對(duì)緩慢。上述解剖學(xué)上的特點(diǎn)均使盆腔靜脈容易形成血流瘀滯，導(dǎo)致PCS［2］。

1.2 循環(huán)因素 隨著人們對(duì)PCS的研究不斷深入，有學(xué)者提出一新學(xué)說(shuō):中線瘀血綜合征。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為位于中線上的器官(包括腦、脊柱、脊髓、子宮和卵巢、直腸、陰道、尿道等)所產(chǎn)生的疼痛與其血液回流不暢有關(guān)。而腹膜后靜脈變異可能是導(dǎo)致PCS的另一原因。正常情況下，左側(cè)卵巢靜脈通過(guò)腎靜脈回流到下腔靜脈的壓力為0～1 mm Hg，而左腎靜脈高壓者可達(dá)4 mm Hg［3］。最常見(jiàn)的變異是胡桃?jiàn)A綜合征，其次是左腎靜脈變異。其中左腎靜脈的直徑與左側(cè)卵巢靜脈曲張發(fā)生率以及左側(cè)卵巢靜脈反流率呈正相關(guān)。此外，門(mén)靜脈高壓和獲得性下腔靜脈綜合征等靜脈高壓疾病也可導(dǎo)致PCS［4，5］。由于妊娠期卵巢靜脈壓力比非妊娠期增加3倍，其血容量可達(dá)非妊娠期60倍，并可持續(xù)到產(chǎn)后數(shù)月，故經(jīng)產(chǎn)婦更易發(fā)生PCS。各種使盆腔靜脈壓力增高的因素，如重體力勞動(dòng)、長(zhǎng)期站立、子宮后位、分娩時(shí)過(guò)早使用腹壓、早婚早育及孕產(chǎn)頻繁、習(xí)慣性便秘、闊韌帶裂傷等，均容易引起子宮陰道叢充血而導(dǎo)致PCS。

2 PCS的診斷

2.1 臨床表現(xiàn) PCS臨床特征性癥狀為“三痛、二多、一少”，即:下腹墜痛、腰背痛、深部性交痛;月經(jīng)量多、陰道分泌物多;陽(yáng)性體征少。疼痛多見(jiàn)于年輕的經(jīng)產(chǎn)婦，有時(shí)可以放射到下肢、會(huì)陰部及腰骶部，經(jīng)前或經(jīng)期、疲勞、直立等盆腔靜脈充血加重的情況下疼痛加重，平臥、抬高大腿可緩解。由于性交時(shí)盆腔充血加劇，故71%的PCS患者有不同程度的性交痛，65%有性交后痛。66%有不同程度的痛經(jīng)，可伴有月經(jīng)和陰道分泌物增多［7］。該病患者多有焦慮和抑郁等植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀。婦科檢查可見(jiàn)部分患者有外陰、大腿和臀部靜脈曲張，陰道穹隆或陰道壁呈紫藍(lán)色，宮頸肥大淤血呈紫藍(lán)色，子宮活動(dòng)呈后位，對(duì)稱性增大、質(zhì)軟。卵巢壓痛和性交后疼痛對(duì)診斷PCS有94%的敏感性和77%的特異性。

2.2 輔助檢查 包括非侵襲性檢查(經(jīng)腹或經(jīng)陰道的彩色多普勒超聲檢查、CT或MRI檢查)和侵襲性檢查(盆腔靜脈造影、腹腔鏡檢查)。

2.2.1 彩色多普勒超聲檢查:經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲檢查PCS的特征性表現(xiàn)為闊韌帶旁卵巢靜脈和靜脈叢迂曲擴(kuò)張，子宮多呈不同程度后傾后屈位，伴輕度均勻性增大，50%以上病例宮頸增大。約有半數(shù)以上的病例合并卵巢多囊性改變。卵巢水腫增大，宮旁顯示管道狀、串珠狀或蜂窩狀無(wú)回聲區(qū)。彩超血流顯像［8］:宮旁呈紅藍(lán)相間的彩色血流信號(hào)，色彩較暗，呈湖泊狀，大多數(shù)為靜脈頻譜，嚴(yán)重者子宮前后壁肌層內(nèi)擴(kuò)張的血竇相互連通呈彩球狀。由于彩超簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，故可作為PCS篩查的首選方法，但陰險(xiǎn)結(jié)果不能排除PCS。

2.2.2 CT或MRI檢查:CT和MRI均表現(xiàn)為盆腔靜脈迂曲，可見(jiàn)卵巢、子宮周?chē)㈤燀g帶和陰道旁擴(kuò)張扭曲增多的管狀血管結(jié)構(gòu)。卵巢靜脈和腎靜脈同時(shí)顯影可提示腎靜脈反流。由于MRI可以利用3D顯像技術(shù)而優(yōu)于CT，故近年來(lái)MRI靜脈顯像已成為PCS無(wú)創(chuàng)性檢查的首選［9］。有報(bào)道指出，對(duì)PCS而言，MRI、CT和超聲檢查的敏感性分別為 58.6%、12.5%和20.0%［10］。

2.2.3 盆腔靜脈造影:主要指經(jīng)外陰、子宮或股(頸)靜脈穿刺的靜脈造影。通過(guò)對(duì)子宮靜脈、卵巢靜脈及部分陰道靜脈、髂內(nèi)靜脈顯影，了解盆腔血液流出盆腔的時(shí)間，作為診斷PCS的一個(gè)方法。用卵巢靜脈直徑、造影劑停留時(shí)間和盆腔靜脈淤血程度3項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分≥5分即診斷為PCS。其診斷PCS的敏感性和特異性分別為91%和89%。目前認(rèn)為，直立位或者斜立位的盆腔靜脈造影或選擇性卵巢靜脈造影是診斷PCS的“金標(biāo)準(zhǔn)”。因此，即使多項(xiàng)檢查均為陰性，只要臨床表現(xiàn)支持，仍應(yīng)行造影以證實(shí)診斷。

2.2.4 腹腔鏡檢查:對(duì)于CPP患者，臨床進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的比例為40%，其中65%有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，但多為內(nèi)異癥和粘連，PCS作為導(dǎo)致CPP的一個(gè)原因也會(huì)被發(fā)現(xiàn)并診斷。腹腔鏡下可見(jiàn)盆腔靜脈迂曲、增粗或成團(tuán)。但有學(xué)者指出，由于術(shù)中頭低足高位以及氣腹壓力作用，盆腔血管的迂曲擴(kuò)張可以得到部分緩解，因此腹腔鏡的敏感性降低，可能會(huì)造成漏診［8］。由于腹腔鏡在檢查的同時(shí)可以起到治療作用，使腹腔鏡在PCS的診斷中具有一定優(yōu)勢(shì)。有文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)降低腹腔內(nèi)壓和采用Trendelenburg體位可以提高腹腔鏡診斷PCS的陽(yáng)性率［11］。

3 PCS的治療

3.1 一般治療 通過(guò)休息和體位調(diào)節(jié)，改善盆腔血流狀態(tài)，避免長(zhǎng)期站立和睡眠仰臥位。作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉以增強(qiáng)盆腔肌張力及改善盆腔血液循環(huán)。對(duì)于子宮后位的患者，每日?qǐng)?jiān)持2～3次持續(xù)10 min的胸膝臥位，可使盆腔疼痛的癥狀得到減輕或緩和。同時(shí)輔以心理治療和理療。

3.2 藥物治療 僅為對(duì)癥治療，不能根治，幾乎所有患者在停藥以后均復(fù)發(fā)。

3.2.1 抑制卵巢功能的藥物:安宮黃體酮(MPA):可抑制卵巢功能，增加血管張力，治療初期即可明顯改善癥狀和減少淤血，緩解率可達(dá)40%［4］。但維持時(shí)間短，停藥或服藥過(guò)程中即有復(fù)發(fā)。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑:收縮血管力強(qiáng)，可改善盆腔充血，緩解性交痛。長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)更年期癥狀，費(fèi)用高。依托孕烯:Shokeir等［12］對(duì)25名育齡期PCS患者通過(guò)皮下埋植依托孕烯進(jìn)行治療，80%的患者3個(gè)月后疼痛得到了明顯的緩解，停藥后生育功能很快恢復(fù)。

3.2.2 改善血管張力的藥物:地奧司明為黃酮類(lèi)化合物經(jīng)微粒化處理后形成，通過(guò)抑制前列腺素的合成來(lái)保護(hù)微循環(huán)，加快組織液回流，減輕水腫，緩解疼痛和抑制子宮收縮。用藥2～3個(gè)月后癥狀明顯改善，尤其是對(duì)性交痛療效好［13］。

3.2.3 其他對(duì)癥治療藥物:包括自主神經(jīng)調(diào)節(jié)藥、鎮(zhèn)靜藥、肌肉營(yíng)養(yǎng)藥和心理治療藥物。此外，應(yīng)用利多卡因和血管擴(kuò)張劑行骶管內(nèi)注射、中成藥灌腸對(duì)緩解癥狀有一定的短期療效。

3.3 手術(shù)治療

3.3.1 圓韌帶懸吊術(shù)及骶韌帶縮短術(shù):適用于肥大、后位子宮、要求保留生育功能的年輕患者，通過(guò)改變子宮位置、改善盆腔瘀血以達(dá)到緩解癥狀的目的，效果較好。

3.3.2 經(jīng)腹全子宮及附件切除術(shù):適用于40歲以上近絕經(jīng)期的女性。應(yīng)將曲張的子宮靜脈及卵巢靜脈盡多達(dá)的切除。由于盆腔血管豐富交通支的存在，未行雙側(cè)附件切除的單純子宮切除術(shù)可能不能完全切斷血管交通，故對(duì)治療PCS療效不理想。手術(shù)切除后予以激素治療，其緩解率可達(dá)67%，術(shù)后復(fù)發(fā)率為20%。

3.3.3 闊韌帶筋膜橫行修補(bǔ)術(shù):適用于年輕、尚需生育而因闊韌帶裂傷所致的嚴(yán)重盆腔淤血征患者，效果良好。所有患者子宮都恢復(fù)了正常位置及正常大小，且癥狀及征象也幾乎全部消失。但手術(shù)修補(bǔ)后的患者再次妊娠時(shí)需行剖宮產(chǎn)術(shù)，否則易致修補(bǔ)術(shù)失敗。

3.3.4 卵巢靜脈結(jié)扎或切除:通過(guò)腹膜外切除左側(cè)卵巢靜脈治療PCS，可起到了緩解癥狀的效果。后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)扎卵巢靜脈比切除的效果更好。隨著腹腔鏡技術(shù)的開(kāi)展，通過(guò)腹腔鏡下鈦夾鉗夾雙側(cè)卵巢靜脈有效率可達(dá)78%，適用人群范圍廣，手術(shù)創(chuàng)傷?。?4］。

3.4 介入治療

3.4.1 血管栓塞治療:適應(yīng)證為有明顯下腹疼痛癥狀，經(jīng)系統(tǒng)檢查除外其他盆腔疾病所致，同時(shí)影像學(xué)有明顯靜脈曲張的PCS患者。以上條件不完全具備者均不宜盲目行栓塞治療。栓塞不僅有效和微創(chuàng)，并可保留與卵巢血管相伴的神經(jīng)，術(shù)后緩解率60%～100%，復(fù)發(fā)率低于8%［9］。經(jīng)產(chǎn)婦療效優(yōu)于未產(chǎn)婦，雙側(cè)栓塞優(yōu)于單側(cè)栓塞。但也有報(bào)道指出，對(duì)于右側(cè)血管造影沒(méi)有明顯異常的患者，單側(cè)和雙側(cè)栓塞效果無(wú)顯著差異［3］。由于髂內(nèi)靜脈和卵巢靜脈之間有交通支的存在，因此即使卵巢靜脈的靜脈瓣膜功能正常，也不能排除曲張靜脈接受髂內(nèi)靜脈供血的可能。故有作者主張，對(duì)擴(kuò)張的功能不全的卵巢靜脈給予栓塞，同時(shí)對(duì)其平行的卵巢靜脈支和進(jìn)入主干或直接進(jìn)入腎靜脈的分支也予以栓塞。如果有證據(jù)顯示卵巢靜脈叢和髂內(nèi)靜脈叢之間有交通支，則需行分次髂內(nèi)靜脈栓塞來(lái)保證療效和降低復(fù)發(fā)率［15］。栓塞劑一般選用明膠海綿和硬化劑勻漿，此類(lèi)栓塞劑可使細(xì)胞表面蛋白變性，從而引起血栓形成。栓塞時(shí)機(jī)一般以月經(jīng)前1～2周為宜。血管栓塞的不良反應(yīng)小，發(fā)生率為4%，主要為以疼痛為主的栓塞后綜合征、血栓性靜脈炎、復(fù)發(fā)、異位栓塞以及卵巢靜脈痙攣和破裂，后者多為自限性，無(wú)癥狀，無(wú)需特殊處理。該方法成功率高，安全有效，簡(jiǎn)單易行，并發(fā)癥發(fā)生率低，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.4.2 動(dòng)脈插管藥物灌注［16］:血管內(nèi)藥物灌注注重藥物的局部作用，使藥物直接作用于病變局部，藥物首選經(jīng)病變部位的細(xì)胞膜吸收濾過(guò)后再進(jìn)入全身循環(huán)，從而提高局部治療效果。我國(guó)部分地區(qū)開(kāi)展的腹壁下動(dòng)脈灌注復(fù)方丹參治療PCS收到了很好的臨床效果，技術(shù)簡(jiǎn)便，費(fèi)用低，可在基層醫(yī)院開(kāi)展。

綜上所述，PCS是一個(gè)常見(jiàn)的表現(xiàn)多樣性的血管疾病。影像學(xué)檢查有助于診斷，選擇性卵巢靜脈造影是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，藥物和介入治療效果不肯定，所有的治療方案均有待長(zhǎng)期的療效觀察。手術(shù)切除應(yīng)該是PCS患者的最后選擇。

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R 711.33

A

1002－7386(2012)17－2670－03

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.069

300380 天津市西青醫(yī)院婦產(chǎn)科

1.3 內(nèi)分泌因素 PCS僅發(fā)生在育齡期女性，抑制卵巢功能可改善癥狀，提示該病與激素水平相關(guān)。由于PCS患者和正常婦女外周血中的性激素水平未發(fā)現(xiàn)差異，故認(rèn)為可能是局部卵巢激素水平紊亂所致。盆腹腔積液中含有一定量的雌激素與孕激素，雌激素有擴(kuò)張血管的作用，孕激素可對(duì)抗雌激素，引起盆腔血管平滑肌收縮。妊娠期間黃體和胎盤(pán)分泌的大量雌、孕激素使血管平滑肌舒張，增加盆腔血管的擴(kuò)張性，使盆腔靜脈極度擴(kuò)張充血，故PCS常見(jiàn)于多次妊娠的女性。少數(shù)輸卵管結(jié)扎的患者由于結(jié)扎部位或方式欠妥，影響了卵巢的血運(yùn)，引起卵巢功能障礙，造成雌、孕激素比例失調(diào)而引起PCS。

1.4 其他 女性生殖器官同樣是一個(gè)對(duì)神經(jīng)精神因素反應(yīng)極其敏感的系統(tǒng)。長(zhǎng)期憂郁、久病、失眠及雌激素水平波動(dòng)如經(jīng)前期、圍絕經(jīng)期在PCS患者中較為常見(jiàn)。部分PCS患者有家族遺傳性傾向，并大多對(duì)環(huán)境壓力特別敏感。雖然PCS所致CPP患者的情緒心理評(píng)分均顯示焦慮和抑郁，但是心理治療不能縮小擴(kuò)張靜脈的直徑和改善癥狀。故目前認(rèn)為PCS并非心因性疾病，其相關(guān)臨床癥狀是由PCS所致的CPP的后續(xù)反應(yīng)［6］。

2012－02－17)