賀辰龍 崔進(jìn)國(guó) 石健 孫玉然

·臨床研究·

經(jīng)頸靜脈介入治療門(mén)靜脈癌栓并上消化道大出血

賀辰龍 崔進(jìn)國(guó) 石健 孫玉然

門(mén)靜脈癌栓;門(mén)靜脈高壓;經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù);介入治療

隨著腫瘤患者生存期的延長(zhǎng)，門(mén)靜脈癌栓檢出率不斷增高，門(mén)靜脈癌栓堵塞門(mén)靜脈可導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓，最終可引起上消化道大出血，占肝癌死亡的15%左右［1］。當(dāng)前臨床對(duì)合并有門(mén)靜脈癌栓的消化道大出血的有效治療手段十分有限，我們運(yùn)用介入放射技術(shù)開(kāi)通阻塞的門(mén)靜脈，降低了門(mén)脈壓力，同時(shí)栓塞食管胃底部破裂出血的曲張靜脈，取得較好治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年6月至2010年8月在我院就診的10例患者，中位年齡58歲，均因難治性上消化道大出血行介入治療，其中合并難治性腹水6例。肝癌合并門(mén)靜脈癌栓9例，胰腺癌合并門(mén)靜脈癌栓1例。門(mén)靜脈癌栓經(jīng)單純CT增強(qiáng)確診8例，經(jīng)彩色多普勒超聲和CT增強(qiáng)確診2例。所有患者經(jīng)內(nèi)科保守治療效果不明顯，又無(wú)外科手術(shù)適應(yīng)證，自愿接受介入治療。

1.2 治療方法 首先經(jīng)內(nèi)科補(bǔ)液、止血、降門(mén)脈壓等保守治療維持患者生命體征穩(wěn)定，然后將患者送導(dǎo)管室行介入治療，患者取平臥位，腹股溝及右側(cè)頸部皮膚消毒鋪巾，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈置鞘，將導(dǎo)管選擇至腸系膜上動(dòng)脈行間接門(mén)靜脈造影了解門(mén)靜脈阻塞部位、程度及側(cè)支循環(huán)形成情況，造影結(jié)束后撤除造影導(dǎo)管，然后穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，成功后將RUPS-100肝穿裝置在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下選入肝右靜脈或肝中靜脈行門(mén)靜脈穿刺，通過(guò)注射造影劑證明穿中門(mén)靜脈后引入超滑導(dǎo)絲，反復(fù)探尋使其通過(guò)狹窄閉塞段進(jìn)入門(mén)靜脈主干、脾靜脈或腸系膜上靜脈，順導(dǎo)絲引入5 Fcobra導(dǎo)管，以流速3 ml/s、總量10 ml造影進(jìn)一步了解門(mén)靜脈情況，如果造影能顯示胃冠狀靜脈，將導(dǎo)管超選擇入胃冠狀靜脈，應(yīng)用直徑500～700 PVA顆粒將其栓塞，彈簧圈加強(qiáng)栓塞，然后對(duì)狹窄閉塞部位及肝內(nèi)門(mén)體分流通路行球囊擴(kuò)張和內(nèi)支架置入，本組所用球囊和內(nèi)支架直徑規(guī)格分別為直徑8 mm、長(zhǎng)度60 mm。術(shù)后注意觀察生命體征，并應(yīng)用抗生素3～5 d預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo) 技術(shù)成功率、患者臨床癥狀變化、門(mén)靜脈開(kāi)通前后壓力變化、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 隨訪 對(duì)治療成功患者定期超聲隨訪門(mén)靜脈通暢情況，并電話隨訪。隨訪時(shí)間2年。

2 結(jié)果

2.1 技術(shù)成功率 本組10例患者中門(mén)靜脈被成功開(kāi)通7例，技術(shù)成功率70%。

2.2 臨床癥狀變化 成功治療的7例患者中門(mén)靜脈開(kāi)通后嘔血黑便等消化道出血癥狀消失6例，1例未見(jiàn)好轉(zhuǎn)在術(shù)后7 d因反復(fù)出血死亡。腹水吸收好轉(zhuǎn)4例，吸收不明顯2例。

2.3 門(mén)靜脈壓力變化 門(mén)靜脈壓力由開(kāi)通前(4.98± 0.61)kPa降至開(kāi)通后(2.4±0.24)kPa。

2.4 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 術(shù)中出現(xiàn)右頸穿刺部位血腫1例，為穿刺頸內(nèi)靜脈時(shí)誤穿頸動(dòng)脈所致，術(shù)后血腫逐漸吸收，未發(fā)生術(shù)中死亡病例。

2.5 術(shù)后隨訪 對(duì)治療成功的7例患者進(jìn)行隨診觀察，術(shù)后7 d因反復(fù)消化道出血死亡1例，術(shù)后45 d、60 d再次發(fā)生門(mén)靜脈閉塞并消化道出血死亡2例，術(shù)后74 d、125 d因肺轉(zhuǎn)移多器官功能衰竭死亡2例，死亡前查門(mén)靜脈超聲未發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈閉塞，出院后失訪2例。

3 討論

隨著肝癌患者生存期明顯延長(zhǎng)及檢查手段的進(jìn)步，門(mén)脈癌栓發(fā)現(xiàn)率也顯著提高，F(xiàn)ukuda等［2］報(bào)告其發(fā)生率為62.2% ～90.2%。門(mén)靜脈主干或分支的癌栓可導(dǎo)致門(mén)靜脈阻塞，門(mén)脈血回流受阻使門(mén)脈高壓性上消化道出血發(fā)生率顯著增加，上消化道大出血成為肝癌并門(mén)靜脈癌栓患者的主要死因之一，如無(wú)有效治療，其中位生存期通常不超過(guò)3個(gè)月，外科手術(shù)切除腫瘤所在肝葉同時(shí)行門(mén)靜脈癌栓摘除術(shù)，結(jié)合術(shù)后放化療等綜合治療是當(dāng)前首選的治療方法，療效肯定，但術(shù)前對(duì)患者一般狀況要求較高，在以消化道大出血為突出癥狀時(shí)，應(yīng)迅速解除阻塞的門(mén)靜脈并控制由其引起的上消化道大出血，挽救患者生命才可為后續(xù)進(jìn)一步治療爭(zhēng)取機(jī)會(huì)。本組10例門(mén)靜脈癌栓并大出血患者均無(wú)外科手術(shù)適應(yīng)證，內(nèi)科治療止血效果差，行介入治療后使出血癥狀得到迅速控制，為后續(xù)治療贏得機(jī)會(huì)，本組病例數(shù)較少，對(duì)生存期是否延長(zhǎng)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中位生存期僅4個(gè)月，但可以預(yù)料如果這些患者沒(méi)有接受介入治療，將很快死于出血及其并發(fā)癥上。本技術(shù)的有效性有待大宗病例的積累和統(tǒng)計(jì)。

目前對(duì)于門(mén)靜脈阻塞的另一方法是經(jīng)皮穿肝或穿脾門(mén)脈途徑［3，4］介入治療。經(jīng)穿肝或穿脾途徑行門(mén)靜脈造影，然后將導(dǎo)管選擇到食管胃底部曲張靜脈對(duì)其進(jìn)行栓塞，同時(shí)可以在瘤栓部位放置支架解除門(mén)靜脈梗阻，降低門(mén)靜脈阻力，其優(yōu)點(diǎn)是操作相對(duì)簡(jiǎn)單、費(fèi)用低，但穿刺通道經(jīng)過(guò)腹腔，對(duì)于存在大量腹水及凝血功能障礙者并不適用［5］。在不具備開(kāi)展TIPS技術(shù)的單位可以選用，作為緊急止血的有效措施之一。

1 陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.459.

2 Fukuda S，Okuda K，Imamura M，et al.Surgical resection combined with chemotherapy for advanced hepatocellular carcinoma with tumor thrombus:report of 19 cases.Surgery，2002，131:300-310.

3 Adani GL，Baccarani U，Risaliti A，et al.Percutaneous transhepatic portography for the treatment of early portal vein thrombosis after surgery.Cardiovasc Intervent Radiol，2007，30:1222-1226.

4 Lopera JE，Correa G.Percutaneous transhepatic treatment of symptomatic mesenteric venous Thrombosis.J Vasc Surg，2002，36:1058-1061.

5 Senzolo M，Tibbals J.Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for portal vein thrombosis with and without cavernous transformation.Aliment Pharmacol Ther，2005，23:767-775.

R 573.2

A

1002－7386(2012)17－2658－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.058

050011 河北省石家莊市中心醫(yī)院介入科(賀辰龍、石健、孫玉然);中國(guó)人民解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院放射介入科(崔進(jìn)國(guó))

經(jīng)頸靜脈途徑治療門(mén)靜脈阻塞時(shí)，由于門(mén)靜脈阻塞，狹窄變形等原因，大多數(shù)情況下并不能直接穿刺到門(mén)靜脈主干，我們的經(jīng)驗(yàn)是使穿到門(mén)靜脈小的分支也不要放棄，應(yīng)在造影的引導(dǎo)下引入超滑導(dǎo)絲，仔細(xì)反復(fù)操作，使其進(jìn)入門(mén)靜脈主干。放置支架時(shí)支架一定要覆蓋瘤栓。盡可能栓塞食管胃底部曲張靜脈，一方面增加止血效果，另一方面增加向肝方向血流，使支架內(nèi)血流速度增快，降低支架再狹窄發(fā)生率。

經(jīng)頸靜脈途徑介入治療門(mén)靜脈癌栓并消化道出血安全、可行，對(duì)于內(nèi)科保守治療無(wú)效又不適宜外科手術(shù)治療的患者，應(yīng)考慮選用本項(xiàng)技術(shù)。

2012－06－02)