閆鳳琴 祝小英 陳穎 魏秋菊 李紅

·臨床研究·

超聲在子宮下段切口處妊娠治療中的應(yīng)用

閆鳳琴 祝小英 陳穎 魏秋菊 李紅

超聲檢查;子宮下段切口處妊娠;治療

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口處妊娠(CSP)是一種罕見而危險的特殊異位妊娠，有剖宮產(chǎn)史的女性，再次妊娠時，胚胎著床在前次子宮切口瘢痕處可導(dǎo)致大出血，危及生命［1］。及時正確地診斷非常重要。合理的治療方法即可為患者減輕病痛，又可降低精神壓力。本文通過對子宮下段切口處妊娠治療過程中超聲影像分析為臨床決定治療方案提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2011年11月我院確診的CSP患者15例，年齡24～37歲，平均年齡26.8歲;均有停經(jīng)史;其中9例為外院清宮術(shù)后陰道出血來我院就診，其余6例為首診，均經(jīng)超聲、血β-HCG、術(shù)后病理及其他相關(guān)臨床資料證實為CSP。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用Aloka SSD Prosound α-10、GE LOGIC-7等彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率5.0～7.5 MHz，腹部探頭頻率2.5～3.5 MHz。患者排尿后取膀胱截石位，陰道探頭外套醫(yī)用專用探頭套。將探頭緩慢置入陰道，探頭緊貼穹窿，對子宮及雙附件區(qū)進行多切面仔細觀察，了解子宮大小，內(nèi)膜厚度，有無孕囊存在，孕囊位置及與宮內(nèi)膜、子宮切口的關(guān)系。卵巢大小，是否合并黃體囊腫，附件區(qū)有無包塊，有無盆腔積液等情況，重點對異常包塊區(qū)進行彩色多普勒觀察。了解周邊與內(nèi)部血流信號特征。結(jié)合患者實際情況適度充盈膀胱后令患者平躺于檢查床上，經(jīng)腹顯示子宮圖像，仔細觀察妊娠物著床的位置，尤其與剖宮產(chǎn)切口間的肌層厚度及宮腔、宮頸的情況，并進一步觀察妊娠物的大小、形態(tài)、血流滋養(yǎng)情況。明確診斷后，分別于臨床治療后3 d、1、2、3、6周及2個月時間復(fù)查彩超，同時檢測血β-HCG。

2 結(jié)果

9例外院清宮術(shù)后陰道出血來我院就診者，4例超聲表現(xiàn)為宮腔及宮頸管內(nèi)非均質(zhì)回聲，子宮峽部前壁變薄，厚度1.5～2.2 mm(26.7%)，其中局部肌壁血流豐富2例，臨床進行了開腹局部包塊切除術(shù)，1周后復(fù)查超聲宮腔及宮頸管內(nèi)可見少許積液，復(fù)查至3周1例恢復(fù)正常，另1例于4周恢復(fù)正常;另2例進行了藥物殺胚治療并超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，術(shù)后3 d超聲顯示峽部為局限性積液回聲，分別于4周及6周后恢復(fù)。3例表現(xiàn)為子宮峽部前壁囊狀回聲(20.0%)，包塊大小1.8～2.5 mm，局部血流均不豐富，且測量局部與漿膜層之間的距離為2～3.3 mm，藥物殺胚保守治療后復(fù)查，均于6周超聲顯示正常。2例表現(xiàn)為峽部非均質(zhì)高回聲(13.3%)，包塊大小2.2 mm×2.0 mm～2.5×1.9 mm，局部肌壁厚度為2.4～2.8 mm。局部血流豐富1例，局部介入殺胚治療后復(fù)查2個月后恢復(fù)，另1例保守治療者6周恢復(fù)。

6例為首次就診者，2例超聲表現(xiàn)為胎囊型(13.3%)，大小1.5 mm×1.4 mm、1.2 mm×1.0 mm，未見胎芽及心搏，局部肌壁厚度約為 3～3.5 mm，局部可見血流，血 β-HCG＜5 000 mU/ml。臨床采用甲氨蝶呤治療后7 d后復(fù)查血HCG下降，超聲顯示局部包塊未見明顯縮小，但局部未見明顯血流，繼續(xù)保守治療復(fù)查超聲，到4周超聲表現(xiàn)正常。4例表現(xiàn)為非均質(zhì)包塊型(26.7%)，包塊大小1.9～2.5 mm;1例包塊內(nèi)部及周邊均見較豐富的低阻血流信號且局部肌壁厚度約為2.2 mm，經(jīng)子宮動脈栓塞治療后復(fù)查6周后包塊吸收顯示不清;另3例(2例無血流，1例表現(xiàn)為少血流)局部肌壁厚度為2.8～3.1 mm;經(jīng)MTX保守治療，分別于6周、2個月局部顯示正常。

3 討論

筆者所見CSP的超聲隨訪的報道相對較少，我院通過臨床治療并結(jié)合血β-HCG確定超聲隨訪時間，因為即使血β-HCG下降，也應(yīng)連續(xù)用陰道彩色多普勒監(jiān)測，以明確是否存在持續(xù)的高速低阻力血流、渦流，從而避免子宮破裂的危險［2］。超聲是確診CSP最簡捷，最直觀的方法。而陰道彩超的診斷敏感性為86.4%［3，4］。Godin等［5］在1997年就對CSP提出了診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)宮腔內(nèi)無妊娠依據(jù);(2)子宮頸管內(nèi)無妊娠依據(jù);(3)子宮峽部前壁見胎囊生長發(fā)育;(4)胎囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有凹陷。2003年又增加了以下診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］:(1)與無血流的流產(chǎn)胎囊相比，CSP的胎囊血流豐富;(2)胎囊滑動征陰性。為了減少誤診，Maymon等［6］建議在診斷時聯(lián)合經(jīng)陰超聲及經(jīng)腹超聲檢查，后者可提供子宮“全貌”并能精確測量胎囊與膀胱間的距離。

CSP的診斷是非常明確的。但由于本研究中9例為外院清宮術(shù)后陰道出血來我院就診的患者，由于對其術(shù)前狀況不了解，從而使診斷變得復(fù)雜。主要原因是患者在未明確診斷的情況下做了流產(chǎn)，從而導(dǎo)致超聲圖像不典型。這提醒我們不能忽視早孕期的超聲檢查，對于有剖腹產(chǎn)病史的患者要提高警惕，對CSP要充分認(rèn)識，同時利用彩色多普勒血流顯像的功能進行檢測。

在隨訪時超聲要與血β-HCG結(jié)合。據(jù)文獻報道:CSP的隨訪血β-HCG 5～21 d均降至正常，平均11.6 d［7］。而我們所隨訪的15例超聲恢復(fù)時間在3周～2個月，其中有8例在6周恢復(fù)。說明病變部位的恢復(fù)遠遠晚于血β-HCG，血β-HCG只能證明胚胎死亡，不能證明子宮的形態(tài)結(jié)構(gòu)恢復(fù)，超聲可直觀顯示。

在CSP的隨訪過程中，還需要掌握它的一些鑒別診斷: (1)子宮前峽部子宮肌瘤變性:部分停經(jīng)史不明確者，不規(guī)則少許陰道流血，HCG水平低，尿檢HCG呈陰性，彩超提示子宮下段不均質(zhì)包塊，子宮前峽部膨隆處結(jié)構(gòu)混亂，血流信號豐富，有時呈彩球狀，可能誤診子宮前峽部子宮肌瘤變性。(2)滋養(yǎng)葉細胞疾病:患者有停經(jīng)史，不規(guī)則陰道流血，血、尿HCG持續(xù)陽性，超聲圖像呈蜂窩狀結(jié)構(gòu)回聲者侵入肌層，周圍血流豐富，可能誤診為滋養(yǎng)葉細胞腫瘤。(3)子宮動靜脈瘺:在彩色多普勒超聲上表現(xiàn)為血流方向各異的彩色混疊，反映了子宮動靜脈瘺的血流動力學(xué)特點，瘺發(fā)生時，肌層內(nèi)的動脈與靜脈連通，血流速度明顯增高，阻力明顯減低，因此，結(jié)合臨床表現(xiàn)及血β-HCG可以明確診斷［8］。

隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，CSP較以往更為常見，也使超聲檢查尤為重要。清宮術(shù)中超聲引導(dǎo)下可以看到宮腔操作情況，減少手術(shù)盲目性。而超聲隨訪可檢測包塊的大小、形態(tài)、血流滋養(yǎng)情況及局部宮壁厚度，為臨床治療提供客觀真實地依據(jù)，對指導(dǎo)臨床用藥非常關(guān)鍵。

1 高業(yè)武，王萍.子宮下段瘢痕處妊娠誤診致大出血2例報道.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2008，17:718

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3 廖玎.子宮切口妊娠的腔內(nèi)超聲診斷分析.南華大學(xué)學(xué)報，2010，38: 426-427.

4 Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology，diagnosis，andmanagement.Obstet Gynecol，2006，107:1373-1381.

5 Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a prvious caesarean section scar.Fertil Steril，1997，67:398-400.

6 Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Ectopic pregnancies in a Caesarean scar:review of the medical approach to aniatrogenic complication.Hum Reprod Update，2004，10:515-523.

7 凌玲，汪煉.13例剖宮產(chǎn)切口瘢痕早期妊娠臨床分析.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39:1731.

8 侯東敏，陳焰.彩色多普勒超聲對子宮下段切口處早期胚胎著床的診斷價值.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2005，21:1073-1074.

R 714.22

A

1002－7386(2012)17－2639－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.045

053000 河北省衡水市，哈勵遜國際和平醫(yī)院超聲科

2012－04－17)