趙勇

患者男，56歲，主因凌晨陣發(fā)性大汗二十余天于2011年10月25日入院。既往有風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄置換術(shù)后，持續(xù)性房顫病史，長(zhǎng)期口服華法林抗凝治療，凝血酶原時(shí)間INR 2～3，20 d前無(wú)明顯誘因每于凌晨3點(diǎn)全身陣發(fā)性冷汗，浸濕衣被，無(wú)心慌胸悶胸痛癥狀，無(wú)饑餓感，醒后約30 min出汗逐漸緩解，1個(gè)月來(lái)每天發(fā)作，曾口服谷維素，刺五加等藥物癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。入院查體:體溫 36.4℃，脈搏 72次/min，呼吸18次/min，血壓140/70mm Hg神情語(yǔ)利，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，心界略向左側(cè)擴(kuò)大，心率78次/min，房顫律，心尖部第一心音亢進(jìn)，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，全腹無(wú)壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫。心電圖示房顫律，心室率78次/min左右，V4-6S-T段壓低0.05 mV。檢查INR 2.2，血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒、血紅蛋白均在正常范圍，血生化血糖、肝功、腎功、鉀鈉氯、甲功五項(xiàng)均正常。心臟彩色多普勒示左房擴(kuò)大，左心房前后徑44mm，二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后，機(jī)械瓣功能正常，主動(dòng)脈瓣鈣化合并少量返流，二尖瓣少量返流，心臟收縮功能正常，室壁運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)，其他房室內(nèi)徑均在正常發(fā)范圍。肺部CT平掃未見(jiàn)明確異常，心臟術(shù)后改變。入院診斷:風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄置換術(shù)后，心律失常:持續(xù)性房顫，心功能不全Ⅲ級(jí)。給予硝酸甘油靜點(diǎn)，口服硝酸異山梨酯、地戈辛、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯，華法林，皮下注射低分子肝素。發(fā)作時(shí)心電圖示心率58次左右，S-T段無(wú)動(dòng)態(tài)改變，給予吸氧，舌下含化硝酸甘油。經(jīng)以上治療1周凌晨出汗癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，遂給予夜間床旁心電監(jiān)測(cè)，提示凌晨3點(diǎn)左右患者在睡眠中心律明顯不規(guī)整，心室率波動(dòng)在41～68次/min，而后患者出大汗驚醒，除心率變化外血壓、呼吸頻率均平穩(wěn)，清晨心率升至90～110次/min，更改治療方案停服洋地黃、利尿劑，給予晚8點(diǎn)口服山莨菪堿2.5 mg，晨7點(diǎn)口服阿替洛爾6.25 mg，繼續(xù)口服硝酸酯類藥物，當(dāng)晚陣發(fā)性出汗癥狀消失，心電監(jiān)測(cè)提示心室率波動(dòng)在55～65次/min，隨訪1個(gè)月未復(fù)發(fā)。

討論 心房顫動(dòng)是臨床上最常見(jiàn)的心律失常，多見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病，如風(fēng)心病，先心病，心肌病，冠心病等，可以是慢性心臟病患者的一個(gè)重要并發(fā)癥，也見(jiàn)于甲亢、低血糖、糖尿病、植物神經(jīng)功能紊亂以及正常人［1］，但持續(xù)性房顫以凌晨陣發(fā)性大汗為主要表現(xiàn)而無(wú)其他伴隨癥狀的病例國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)未見(jiàn)報(bào)道。

本病例為一器質(zhì)性心臟病持續(xù)性房顫患者，既往無(wú)植物神經(jīng)功能紊亂、糖尿病、甲亢等病史，故可排除以上病因，文獻(xiàn)報(bào)道疲勞、氣候變化使受涼、情緒變化、緊張等因素可影響心臟交感和迷走神經(jīng)的張力［2］，一般情況下經(jīng)去除誘因、適當(dāng)休息和睡眠可恢復(fù)植物神經(jīng)的平衡，但該患者有風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄置換術(shù)后，持續(xù)性房顫病史，凌晨陣發(fā)性大汗可能是以上誘因?qū)е旅宰呱窠?jīng)和交感神經(jīng)功能紊亂，特別當(dāng)夜間睡眠中，交感興奮性下降，心率減慢，房室傳導(dǎo)阻滯加重，反射性刺激交感神經(jīng)，心室率變得不規(guī)整，汗腺分泌，出大汗，因沒(méi)有心率的嚴(yán)重下降甚至心臟停搏和心肌缺血加重，所以沒(méi)有血壓變化和心絞痛發(fā)作，清醒后，通過(guò)中樞神經(jīng)的調(diào)節(jié)出汗減少，清晨交感神經(jīng)的張力升高，出現(xiàn)心率加快，夜間口服山莨菪堿可對(duì)抗迷走神經(jīng)的興奮，晨起口服阿替洛爾可防止交感神經(jīng)的張力升高出現(xiàn)快速性心律失常的發(fā)生［3］。

該病例誤診為心衰所致出汗的原因?yàn)槠髻|(zhì)性心臟病合并持續(xù)性房顫，叩心界略擴(kuò)大，平臥時(shí)出汗易診為心功能不全，但該患者無(wú)肺淤血肺水腫體征，無(wú)下肢水腫、頸靜脈怒張，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸，強(qiáng)心利尿治療無(wú)效，該病例提示房顫除有血栓栓塞、心功能不全、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等并發(fā)癥外還可合并一些不特異的非器質(zhì)性癥狀，需重視床旁的心電血壓監(jiān)測(cè)，結(jié)合輔助檢查結(jié)果全面分析，注意鑒別診斷，慎重選擇用藥才能收到滿意的療效。

1 王莉娟.陣發(fā)性出汗為主要癥狀的房顫1例.中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2008，10:44.

2 汪愛(ài)虎，那開(kāi)憲.預(yù)計(jì)綜合癥伴房顫——突發(fā)心慌出汗伴黑蒙的病案討論.中國(guó)臨床醫(yī)生，2007，35:71-72.

3 蔣蘇紅，楊磊，王虹.心房纖顫并發(fā)多臟器栓塞1例.疑難病雜志，2003，12:337.