潘妍婷 趙敏慧 鄒剛

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲檢查和核磁共振技術(shù)等各種產(chǎn)前診斷技術(shù)的發(fā)展使對胎兒先天性疾病的診斷有了很大進(jìn)展，隨之而來的是當(dāng)診斷出胎兒疾病之后，如何采取有效的辦法對胎兒進(jìn)行治療，挽救胎兒的生命。產(chǎn)時子宮外處理技術(shù)(EXIT)是胎兒外科手術(shù)的一種，指胎兒尚未完全娩出，臍帶仍可維持胎兒的血氧供應(yīng)，而此時經(jīng)人為方式使嬰兒呼吸道保持暢通，將嬰兒娩出的技術(shù)［1］。本研究采用EXIT技術(shù)將有頸部腫塊的病嬰娩出，嬰兒30 d時實施手術(shù)切除。探討和總結(jié)EXIT技術(shù)在治療胎兒先天性頸部淋巴管瘤的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 孕婦37歲，初產(chǎn)婦，無不良孕產(chǎn)史，既往月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)時間為2009年12月2日，預(yù)產(chǎn)期2010年9月9日。本次妊娠系行IVF-ET，停經(jīng)16周起在我院產(chǎn)檢，唐氏篩查高危(1∶165)，行羊膜腔穿刺，在檢測胎兒染色體時未發(fā)現(xiàn)數(shù)目及明顯結(jié)構(gòu)異常。孕22周時B超篩查提示胎兒右耳內(nèi)后方混合性回聲;孕26周時通過B超檢查提示胎兒頸部腫塊(31 mm×17 mm×36 mm)，性質(zhì)待排;MRI檢查顯示胎兒頸部軟組織囊性占位，內(nèi)可見分隔，首先考慮可能是淋巴管瘤;孕38周時，B超篩查顯示胎兒頸部右后方見一多房性腫塊，未引出血流，大小為58 mm×39 mm×21 mm。

1.2 方法 由于產(chǎn)婦分娩時可能因胎兒頸部腫塊壓迫氣管導(dǎo)致新生兒窒息，因此需要在分娩時首先解除氣道梗阻，所以我們最終選擇行EXIT術(shù)。在孕婦妊娠39周無產(chǎn)兆的情況下，超聲檢測提示胎兒已經(jīng)發(fā)育成熟，經(jīng)商議決定剖宮產(chǎn)終止妊娠。

手術(shù)組由產(chǎn)科、新生兒科、小兒外科、放射科、麻醉科醫(yī)師及護(hù)理人員組成。對產(chǎn)婦的麻醉采取靜脈吸入復(fù)合全身麻醉法，首先靜脈注射芬太尼0.2 mg、丙泊酚90 mg和維庫溴銨10 mg進(jìn)行前期麻醉，待產(chǎn)婦肌松較好后進(jìn)行氣管插管，采用麻醉劑吸入異氟醚1.5 MAC，在手術(shù)過程中靜脈泵注瑞芬太尼0.05μg·kg-1·min-1用于維持產(chǎn)婦麻醉。

剖宮產(chǎn)前再次通過超聲精確確定胎盤的位置以及胎兒方位。孕婦取平臥位。實施連續(xù)硬膜外麻醉，并且靜脈滴注硫酸鎂保持孕婦子宮松弛。對孕婦行子宮下段橫切口，從而避免羊水過多流出，僅將新生兒頭部露于子宮外，吸凈嬰兒口內(nèi)羊水，之后取出新生兒頭而后轉(zhuǎn)至正枕后位，使新生兒頭后仰，雙肩正處于子宮切口，取出新生兒，交兒科醫(yī)師處理。

經(jīng)認(rèn)真觀察，胎兒頸部有一腫塊，但暫未對其呼吸造成影響，故新生兒醫(yī)生未對其進(jìn)行氣管插管。然后，洗手護(hù)士配合產(chǎn)科醫(yī)生在距臍輪約10 cm左右斷臍，產(chǎn)科醫(yī)生采取常規(guī)方法對產(chǎn)婦子宮下段注射催產(chǎn)素20 U。胎盤娩出后，因?qū)m縮差，予欣母沛0.25 mg加強宮縮治療，宮縮仍欠佳，子宮漿膜面炎性充血明顯，并檢查子宮下段后壁宮腔活動性出血，因此給予行子宮B-Lynch縫合術(shù)(背帶縫合術(shù))。術(shù)后子宮出血明顯較前減少，術(shù)中出血共800 ml。術(shù)后觀察陰道無明顯出血現(xiàn)象，之后產(chǎn)婦安返病房休息。

1.3 術(shù)中準(zhǔn)備及注意事項 (1)做好產(chǎn)婦及家屬心理護(hù)理工作，減輕產(chǎn)婦焦慮緊張情緒。(2)建立兩路靜脈通道，利于麻醉藥品和急救藥品的供給。(3)準(zhǔn)備巧特欣、欣母沛、背帶線，減少剖宮產(chǎn)時子宮出血。(4)準(zhǔn)備1 000 ml溫0.9%氯化鈉溶液數(shù)袋。子宮切開時為維持胎盤灌注，只能部分暴露胎兒且維持子宮容量在合適水平，同時術(shù)中盡量減少羊水的流失，若手術(shù)時間較長，丟失的羊水較多，選用35～37℃0.9%氯化鈉溶液補充至胎兒娩出。(5)檢查吸引器、呼吸機、新生兒氣管插管、喉鏡和復(fù)蘇皮囊等搶救物品。(6)手術(shù)臺旁另鋪一無菌臺方便兒科醫(yī)生搶救用。(7)新生兒斷臍后，根據(jù)新生兒科醫(yī)生要求適時進(jìn)行臍帶結(jié)扎。(8)給予嬰兒右側(cè)臥位，減少腫塊對氣道壓力，觀察病情，做好新生兒轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備。

2 結(jié)果

剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦恢復(fù)情況良好，按時出院。術(shù)中胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)其右側(cè)頸部有一5 cm×6 cm腫塊，質(zhì)軟，未破裂。胎兒哭聲佳，評分10分，重3 470 g，當(dāng)日轉(zhuǎn)運至兒科醫(yī)院。由于頸部腫塊對新生兒氣道壓迫不明顯，故在其出生第30天進(jìn)行頸部腫瘤切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)新生兒的氣管受到壓迫，出現(xiàn)向左側(cè)移位現(xiàn)象，切除頸部腫塊，病理為頸部淋巴管瘤(水囊瘤)，新生兒術(shù)后24 h拔除氣管插管，并能自主呼吸，健康出院。

3 討論

EXIT技術(shù)在處理胎兒氣道梗阻、通氣障礙時，明顯提高了這類患兒的生存率［2，3］。本例胎兒在26周時明確頸部囊性占位，考慮頸部腫塊對胎兒氣管壓迫可能導(dǎo)致胎兒出生時呼吸困難，為確保新生兒生命安全，選擇了擇期剖宮產(chǎn)，為胎兒施實EXIT技術(shù)治療，讓新生兒安全度過呼吸關(guān)提供保障。

EXIT成功的關(guān)鍵在于有一支具有多學(xué)科專業(yè)的團隊，最重要的是需要掌握產(chǎn)科、新生兒科、手術(shù)?？?、耳鼻喉科等專業(yè)知識的醫(yī)生共同協(xié)作，為EXIT實施提供有效支持［4，5］。本病例中我們建立了由小兒外科、產(chǎn)科、放射科、新生兒科、麻醉科和護(hù)理人員組成的協(xié)作團隊，全面評估，制訂詳細(xì)的手術(shù)計劃與操作流程。實施EXIT技術(shù)分娩過程中，胎兒臍帶需要保持在子宮內(nèi)，且若手術(shù)時間較長，丟失的羊水較多，需要不斷向?qū)m內(nèi)補充35～37℃ 0.9%氯化鈉溶液至胎兒娩出［4］。另外應(yīng)注意由于手術(shù)時產(chǎn)婦深度麻醉，可能造成孕婦產(chǎn)后子宮收縮無力或大出血等危險，因此必須隨時監(jiān)測是血量，失血過多時，需要通過輸血維持產(chǎn)婦血壓［6］。

隨著超聲以及核磁共振技術(shù)的快速發(fā)展，胎兒的某些遺傳病已經(jīng)從產(chǎn)前診斷發(fā)展到目前的EXIT技術(shù)，EXIT技術(shù)是由先天性隔疝胎兒宮內(nèi)治療發(fā)展而來，但臨床醫(yī)師已經(jīng)認(rèn)識到EXIT技術(shù)最好的適應(yīng)證是胎兒頸部腫塊［7］。當(dāng)胎兒頸部腫塊對胎兒氣道產(chǎn)生壓迫時就會使胎兒出生時腫塊壓迫氣道而無法通氣，從而造成新生兒出生時的呼吸困難。如對胎兒實施EXIT技術(shù)，即先進(jìn)行氣管插管或氣管切開，建立有效氣道通氣，再斷臍，最后處理頸部腫塊，就能挽救許多患兒的生命［8］。本文就成功完成了產(chǎn)前診斷胎兒頸部腫塊壓迫氣管而行EXIT，成功完成手術(shù)中的護(hù)理配合。合理地使用EXIT技術(shù)，使患有先天性疾病的患兒早日接受有效的外科手術(shù)，最大限度的保全母嬰的生命安全，對于降低新生兒病死率和改善患兒預(yù)后有著非常重要的意義。

1 賈佳，鄭文慧，韓寧，等.胎兒頸部巨大淋巴管瘤行產(chǎn)時宮外治療麻醉管理一例.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27：725.

2 鄭珊，張學(xué)峰.淺談胎兒外科治療進(jìn)展-子宮外產(chǎn)時處理.中華小兒外科雜志，2005，26：492-493.

3 沈淳，鄭珊，李笑天.胎兒氣道梗阻、通氣障礙和子宮外產(chǎn)時處理.實用婦產(chǎn)科雜志，2009，25：707-708.

4 徐煥，嚴(yán)英榴，趙宇青，等.胎兒頸部腫塊的分娩期子宮外產(chǎn)時治療(附1 例報道).復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2008，35：293-295.

5 沈淳，王炫，鄭珊，等.子宮外產(chǎn)時處理胎兒頸部巨大占位的臨床初探.中華小兒外科雜志，2011，32：401-404.

6 Chiu HH，Hsu WC，Shih JC，et al.The EXIT(ex utero intrapartum treatment)procedure.JForm Med Associa，2008，107：745-748.

7 劉正平，劉國慶，劉吉平，等.應(yīng)用產(chǎn)時子宮外處理技術(shù)治療胎兒頸部腫瘤一例.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，3：191-192.

8 喬寵，張志濤，劉彩霞，等.行產(chǎn)時胎兒手術(shù)的母體預(yù)后分析.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，39：140-143.