李波 黃超 桂新文

風(fēng)濕性心臟病在心臟病患者中較為常見(jiàn)，主要因風(fēng)濕熱毒而導(dǎo)致心臟瓣病變，據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率在我國(guó)心臟外科疾病中占30%［1］。目前臨床治療風(fēng)濕性心臟病的主要方法為心臟瓣置換術(shù)，但隨著臨床應(yīng)用的增多，發(fā)現(xiàn)瓣置換術(shù)易減弱患者左心室收縮功能，造成低心排的發(fā)生。保留二尖瓣裝置的瓣置換術(shù)旨在有效保留瓣下結(jié)構(gòu)，從而維護(hù)患者術(shù)后的左心功能［2］。為探討保留二尖瓣裝置的風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)臨床治療效果，本文選取我院2009年5月至2011年5月風(fēng)濕性心臟病患者共60例進(jìn)行研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者均經(jīng)臨床確診為風(fēng)濕性心臟病，男36例，女24例;年齡42～65歲，平均年齡(52.3±8.2)歲;單純性二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全26例，合并有三尖瓣和主動(dòng)脈關(guān)閉不全34例;心房顫動(dòng)者40例，竇性心律者20例;合并有左心房?jī)?nèi)血栓者5例;患者均參照marshall心功能評(píng)分［3］為Ⅲ、Ⅳ級(jí)?；颊吲R床表現(xiàn)為胸悶氣短、勞累性呼吸困難及活動(dòng)能力明顯下降。將患者按入院順序隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組30例。2組性別比、年齡、合并癥、心功能分級(jí)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 研究組均采用保留二尖瓣裝置的瓣置換術(shù)，對(duì)照組均采用不保留二尖瓣裝置的瓣置換術(shù)。2組患者均常規(guī)全麻鋪巾，建立體外循環(huán)通路，于患者胸骨正中逐層切開(kāi)，檢測(cè)患者鼻咽溫度下降至30℃后，行升主動(dòng)脈阻斷，灌注冷晶體停跳液，并顯露二尖瓣，區(qū)分二尖瓣前后區(qū)。研究組患者均切除前瓣中央無(wú)腱索區(qū)，剪開(kāi)瓣葉，再將前頁(yè)分離部分與腱索縫合，于交界瓣環(huán)上固定，完成前瓣腱索保留;盡可能保留后瓣瓣下的組織結(jié)構(gòu)，并由瓣葉邊緣出針，與瓣環(huán)連續(xù)縫合。對(duì)照組均直接切除二尖瓣前后瓣區(qū)域以及瓣下結(jié)構(gòu)，再將人工瓣連續(xù)縫合并固定。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)患者存在左心房血栓，則先行清除血栓。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)后隨訪半年至1年，對(duì)患者的心功能變化情況進(jìn)行評(píng)價(jià)和記錄;于2組患者術(shù)后2周和6個(gè)月分別通過(guò)超聲心動(dòng)圖記錄患者左心室功能變化情況，包括:左心室收縮期末徑(LVESD)、左心室舒張期末徑(LVEDD)、射血分?jǐn)?shù)(EF)和短軸縮短率(FS)，并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能變化 2組治療前心功能評(píng)級(jí)均為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究組所有患者心功能均提高至Ⅰ、Ⅱ級(jí)，對(duì)照組尚有3例患者為Ⅲ級(jí)，研究組Ⅰ級(jí)患者比例明顯高于對(duì)照組(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療后心功能分級(jí)情況比較n=30，例(%)

2.2 心室功能變化 2組治療后LVESD和LVEDD均明顯下降，EF和 FS均明顯上升(P ＜0.05);2組治療前 LVESD、LVEDD、EF和FS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，治療后2周和6個(gè)月研究組LVESD和LVEDD均明顯低于對(duì)照組，EF和FS均明顯高于對(duì)照組(P ＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前、治療后2周及6個(gè)月左心室功能變化比較n=30，±s

表2 2組治療前、治療后2周及6個(gè)月左心室功能變化比較n=30，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與治療后2周比較，#P ＜0.05;與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

組別 LVESD(mm) LVEDD(mm) EF(%) FS(%)研究組治療前 53±10 66±7 45±7 24±6治療后2周 46±8＊△ 64±8＊△ 54±8＊△ 32±6＊△治療后6個(gè)月 27±7*#△ 50±10*#△ 69±7*#△ 40±6*#△對(duì)照組治療前 55±9 68±7 46±7 25±7治療后2周 49±7* 67±6* 50±7* 30±6*治療后6個(gè)月 33±7*# 57±7*# 60±9*# 33±4*#

3 討論

隨著臨床對(duì)風(fēng)濕性心臟病的相關(guān)研究不斷加深，二尖瓣、瓣下組織、瓣環(huán)等也受到了廣泛的結(jié)構(gòu)學(xué)研究，并被證實(shí)二尖瓣對(duì)于心功能有一定的影響作用［4，5］。傳統(tǒng)二尖瓣置換手術(shù)主要以瓣葉及腱索全部切除為方案，但由于腱索的切斷造成了后左心室縱徑增加，使患者左心室的收縮能力顯著降低，進(jìn)而影響正常的左心功能，造成低心排量。20世紀(jì)80年代起，臨床逐漸開(kāi)始嘗試保留部分瓣下組織的手術(shù)，并對(duì)患者術(shù)后心功能做出研究，結(jié)果表明部分保留二尖瓣裝置對(duì)于改善患者心功能［6］，減少手術(shù)對(duì)患者左心功能影響具有較好的臨床效果，因而全部保留二尖瓣裝置的手術(shù)也逐漸受到臨床關(guān)注，并通過(guò)諸多實(shí)驗(yàn)和操作來(lái)驗(yàn)證其有效性。

本組研究選取我院近幾年診斷的風(fēng)濕性心臟病患者作為研究對(duì)象，并隨機(jī)分組分別進(jìn)行了不保留二尖瓣裝置的換瓣手術(shù)和保留二尖裝置的換瓣手術(shù)，術(shù)后結(jié)果顯示，保留二尖瓣裝置的研究組患者術(shù)后心功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于不保留的對(duì)照組，由于術(shù)前2組患者心功能分級(jí)無(wú)顯著差異，且均經(jīng)評(píng)級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，心功能損傷較為嚴(yán)重，而術(shù)后研究組患者心功能均提升到了Ⅰ、Ⅱ級(jí)，而對(duì)照組患者仍有3例心功能評(píng)級(jí)為Ⅲ級(jí)，同時(shí)，研究組患者心功能上升至Ⅰ級(jí)的例數(shù)明顯高于對(duì)照組，提示保留二尖瓣裝置的風(fēng)濕性心臟病換瓣手術(shù)對(duì)提高患者術(shù)后心功能具有積極作用。LVESD、LVEDD、EF、FS是臨床評(píng)價(jià)心室功能的重要指標(biāo)［7］，在本組研究中，研究組患者術(shù)后左心室功能指標(biāo)變化幅度明顯大于對(duì)照組，且治療后2周患者心室功能改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月這種改變更加明顯，提示保留二尖瓣裝置可有效提高風(fēng)濕性心臟病患者換瓣手術(shù)后左心室的收縮、舒張和射血能力，有利于患者身體健康的全面恢復(fù)，也對(duì)提高生活質(zhì)量有重要作用。

楊斌等［8］指出單純保留后瓣腱索手術(shù)的操作方法相對(duì)簡(jiǎn)單，且患者臨床并發(fā)癥少，而前后瓣同時(shí)保留的術(shù)式操作相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，需要臨床醫(yī)生的操作經(jīng)驗(yàn)更豐富，在目前的臨床較少應(yīng)用。然而其也明確指出，完全保留二尖瓣裝置手術(shù)比單純保留后瓣腱索療效更優(yōu)。因而筆者認(rèn)為，臨床醫(yī)生應(yīng)在風(fēng)濕性心臟病換瓣手術(shù)時(shí)盡可能嘗試采用完全保留二尖瓣方法，提高整體的臨床治療水平，并為患者及其家庭帶來(lái)幫助，有效提高預(yù)后和患者的生活質(zhì)量。

1 韋旭波，朱中權(quán).穩(wěn)心顆粒聯(lián)合美托洛爾治療風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后頻發(fā)性室性期前收縮.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管雜志，2011，9:1063-1065.

2 趙光榮，張瓊.風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后肝硬化門脈高壓食管靜脈曲張破裂大出血內(nèi)鏡治療體會(huì).海南醫(yī)學(xué)，2009，20:70-72.

3 周新明，李倫明，梁湘源，等.二尖瓣置換術(shù)后左室破裂的外科處理.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2011，17:1421-1423.

4 李巔遠(yuǎn)，呂鋒，吳清玉，等.二尖瓣置換術(shù)后左室破裂.中華外科雜志，2010，39:362-364.

5 王冬梅，宋艷萍.部分或全部保留二尖瓣結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換患者的臨床護(hù)理體會(huì).河北醫(yī)藥，2011，33:2379-2380.

6 Masroor S，Schor J，Carrillo R，etal.Endoventricular pocket repair of type Imyocardial rupture aftermitral valve replacement:a new technique using pericardial patch.Teflon felt，and bioglue.Ann Thorac Surg，2008，77:1439-1440.

7 李冰，負(fù)曉光，孫露，等.二尖瓣置換術(shù)后左心室破裂的原因分析.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2009，16:309-311.

8 楊斌，梁巧茹，王立成，等.二尖瓣置換術(shù)中保留二尖瓣后瓣裝置研究.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2008，22:782-784.