周巖 李寧 白杰

危重癥患者治療難度大，預(yù)后差，備受醫(yī)療界關(guān)注。隨著對危重癥發(fā)病機(jī)制的深入研究，人們對全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官功能不全綜合征(MODS)有了新的認(rèn)識和了解，臨床工作中尋找一些指標(biāo)評價(jià)危重癥患者的病情和預(yù)后有重要意義。本文通過C-反應(yīng)蛋白(CRP)、D-二聚體、腹腔灌注壓(APP)水平測定探討三者對危重癥患者病情輕重及預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年1月至2009年12月重癥醫(yī)學(xué)科收治的危重患者50例，其中男29例，女21例;年齡25～72歲;原發(fā)病呼吸系統(tǒng)疾病11例，腦血管病10例，創(chuàng)傷19例，膽系感染4例，中毒6例。按療效將患者分為2組。出院時(shí)病情顯著改善或改善為預(yù)后良好組，無改善或死亡為預(yù)后不良組。其中預(yù)后良好組24例，預(yù)后不良組26例。2組性別比、年齡等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者于入院次晨取靜脈血測定CRP、D-二聚體，每位患者入院后24 h根據(jù)APACHEⅡ評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，記錄2組患者CRP、D-二聚體數(shù)值、APACHEⅡ評分。于入院當(dāng)日檢測患者IAP值2次，間隔時(shí)間8 h，取平均值作為測量值以反應(yīng)患者IAP情況。IAP采用經(jīng)膀胱間接測壓法:患者仰臥位，F(xiàn)oley導(dǎo)尿管接三通分別接儲(chǔ)尿袋及測壓管，排空膀胱關(guān)閉尿袋，自測壓管中注入0.9%氯化鈉溶液100 ml，將測壓管與地面垂直，開放遠(yuǎn)端，以恥骨聯(lián)合為零點(diǎn)測量水柱高度，讀取壓力數(shù)值［1］以 MAP－IAP計(jì)算 APP。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組各指標(biāo)比較 2組 CRP、D-二聚體、APP、APACHEⅡ評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 2組各指標(biāo)比較±s

表1 2組各指標(biāo)比較±s

注:1mm Hg=0.133 kPa;與預(yù)后良好組比較，*P ＜0.05

評分預(yù)后良好組(n=24)組別 CRP(mg/L) D-二聚體(mg/L) APPmm Hg APACHEⅡ5 ±5 2.8 ±0.9 89 ±17 23±8預(yù)后不良組(n=26) 14±10* 12.3±5.7* 67±18* 15±6*

2.2 相關(guān)性比較 血清CRP、D-二聚體水平與 APACHEⅡ評分呈正相關(guān)(r=0.627，P ＜0.05，r=0.236，P ＜0.05)，APP與 APACHEⅡ評分呈負(fù)相關(guān)(r= －0.332，P ＜0.05)。

3 討論

CRP是一種非特異性的應(yīng)急性蛋白質(zhì)，長期以來，一直被認(rèn)為是病毒、細(xì)菌感染的炎性反應(yīng)標(biāo)志物，包括外科損傷、同種移植排斥反應(yīng)等，都可引起其敏感反應(yīng)，其血清水平在急性期上升，恢復(fù)期下降［2］。CRP可能通過與脂蛋白結(jié)合，經(jīng)過傳統(tǒng)和旁路途徑活化補(bǔ)體，引起非特異性的免疫病理損傷。CRP的測量可用于提示組織損傷或炎性的存在［3］。CRP升高程度與炎性損傷的程度密切相關(guān)［4］。患者發(fā)生SIRS時(shí)CRP明顯升高，且全身炎性反應(yīng)越重，CRP升高越明顯，隨CRP升高患者M(jìn)ODS發(fā)生率越高，死亡率也越高，病情越重，且APACHEⅡ評分越高。本組資料表明:預(yù)后不良組CRP水平較預(yù)后良好組明顯升高，且CRP與APACHEⅡ評分有很好的正相關(guān)性，與李麗華等［5］報(bào)道相一致。

危重癥患者中凝血功能紊亂非常普遍，幾乎所有MODS患者存在凝血異常［6］。D-二聚體是高聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，其含量增加反映體內(nèi)血栓形成和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的存在［7］。Shorr等［8］報(bào)道，D-二聚體水平和多個(gè)臨床終點(diǎn)包括疾病嚴(yán)重性、多器官衰竭、死亡率、嚴(yán)重膿毒性休克及血管栓塞有關(guān)，D-二聚體水平與急性生理學(xué)和慢性健康狀態(tài)評價(jià)Ⅱ相關(guān)。本研究表明D-二聚體水平與APACHEⅡ評分有很好的相關(guān)性，與杜斌等［9］報(bào)道一致。

腹內(nèi)高壓(IAH)多見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、腹部手術(shù)、重癥胰腺炎、休克、膿毒癥、大面積燒傷等重癥患者，其危害不僅見于腹腔，它可以通過直接或間接方式影響心血管、肺、腎、胃腸以及顱腦等多器官系統(tǒng)［10］。危重癥患者由于胃腸蠕動(dòng)減弱，胃腸道脹氣擴(kuò)大，使腹腔內(nèi)容增加;同時(shí)由于大量液體復(fù)蘇，低蛋白血癥，毛細(xì)血管通透性升高，炎性介質(zhì)釋放等因素，導(dǎo)致組織臟器水腫，腹腔積液，這些情況均可引起IAP升高［11］，IAP持續(xù)升高時(shí)可形成 IAH，IAH進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致腹腔間隙綜合征(ACS)，最終促發(fā)MODS。對危重患者監(jiān)測IAP及早發(fā)現(xiàn)IAH，及時(shí)干預(yù)，可防止 ACS及MODS的發(fā)生。Cheatham等［12］提出用APP代替IAP來預(yù)測IAH及ACS，認(rèn)為APP同時(shí)說明了腹內(nèi)高壓嚴(yán)重程度及腹部器官是否有足夠的組織灌注，具有比IAP更好的特異性和敏感性，對IAH及ACS的診斷、治療、預(yù)后價(jià)值更高。研究發(fā)現(xiàn)IAP可受體位、體重指數(shù)、中心靜脈壓等多種因素影響，即使是同一個(gè)體在不同時(shí)間，測量值差異也比較大［13］。而APP同時(shí)代表了機(jī)體的損害因素和保護(hù)因素，更能反映疾病的嚴(yán)重程度。本研究表明預(yù)后不良組APP水平較預(yù)后良好組明顯降低，且APP與APACHEⅡ評分顯著負(fù)相關(guān)，提示APP與疾病嚴(yán)重程度關(guān)系密切。

總之，根據(jù)CRP及D-二聚體測定結(jié)合APP監(jiān)測，可很好的判斷危重癥患者病情嚴(yán)重程度，可以作為一項(xiàng)診斷、監(jiān)測及評估預(yù)后的輔助手段，從而有利于及時(shí)采取有效的干預(yù)措施，阻止或逆轉(zhuǎn)MODS發(fā)生及發(fā)展，對改善危重癥患者預(yù)后、降低病死率有重要意義。

1 Fusco MA，Martin RS，Chang MC.Estimation of intraabdominal pressure by bladder pressure measurement:validity and methodology.J Trauma，1997，42:997-1005.

2 Jupe D.The acute phase response and laboratory testing.Australian Family Physician，1996，25:324-329.

3 Szalai AJ.C-reactive protein.Immunologic Research，1997，16:127-136.

4 黃維周，時(shí)昭紅，杜敏麗，等.C-反應(yīng)蛋白臨床研究進(jìn)展.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1996，16:145-246.

5 李麗華，李春盛.C-反應(yīng)蛋白與全身炎性反應(yīng)綜合征和多臟器功能障礙綜合征的關(guān)系.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，12:48-49.

6 Bastarache JA，Ware LB，Bemard GR.The role of the coagulation cascade in the continuum of sepsis and acute lung injury and acute respiratory distress syndrome.Sem in Respir Crit Care Med，2006，27:365-376.

7 Kountchev J，Bijuklic K，Bellmann R，et al.Reduction of D-dimer levels after the rapeutic administration of antithrombin in acquired antithrombin deficiency of severe sepsis.Crit Care，2005，9:596-600.

8 Shorr AF，Trotta RF，Alkins SA，etal.D-dimer assay predictsmortality in critically ill patienta without disseminated intravascular coagulation or venous thromboembolic disease.Intensive Care Med，1999，25:207-210.

9 杜斌，陳德昌，劉大為，等.感染相關(guān)的器官衰竭評分對多器官功能障礙綜合征預(yù)后判斷的意義.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81:78-81.

10 Grubben AC，Vanbaardwijk AA，Broering DC，etal.Pathophysiology and clinical significance of the abdominal compartment syndrome.Zentralbl Chir，2001，126:605-609.

11 孫華，翁衛(wèi)群，陳峰，等.腹內(nèi)壓監(jiān)測在多器官功能障礙綜合征防治中的意義.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16:687-688.

12 Cheatham ML，White MW，Sagraves SG，et al.Abdominal perfusion pressure:a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension.JTrauma，2000，49:621-627.

13 徐偉，Michelet Pierre.ICU患者腹內(nèi)壓和腹腔灌注壓影響因素分析.中國醫(yī)藥，2007，2:605-607.