陳穩(wěn) 王海 戴光耀

混合痔作為一種常見病、多發(fā)病，其致病原因尚未完全了解，多由如下幾種因素引起［1］:(1)肛墊增生和滑脫;(2)靜脈曲張;(3)感染;(4)直腸頸狹窄;(5)濕熱學說。而能被多數(shù)學者接受和推崇的主要是前兩種學說即肛墊增生和下移學說和靜脈曲張學說。自1998年意大利學者Longo［2］首先應用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(PPH)治療混合痔后，國內自2000年也在各地相繼開展，且發(fā)展迅速，與傳統(tǒng)手術方法相比，PPH手術具有損傷小、手術時間短、術中術后出血少、疼痛輕、住院時間短等諸多優(yōu)點，但隨診手術例數(shù)的增加，術后的一些并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn)，主要表現(xiàn)在［3］:術后吻合口出血、吻合口狹窄、術后肛門疼痛、尿潴留及肛門墜脹感等，較為嚴重的主要是術后吻合口出血和術后吻合口狹窄，往往需要二次手術止血或松解狹窄環(huán)，增加了患者痛苦和經(jīng)濟負擔。我科應用選擇性PPH和傳統(tǒng)PPH治療混合痔患者共200例，并對兩種術式的術后并發(fā)癥的發(fā)生率進行了隨機對比研究，發(fā)現(xiàn)選擇性PPH術可預防術后吻合口狹窄的發(fā)生，并可降低術后吻合口出血的發(fā)生率。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2009年9月至2011年9月我科混合痔患者200例，隨機分為選擇性PPH組100例，其中男55例，女45例;年齡18～75歲，平均年齡49歲;傳統(tǒng)PPH組100例，其中男51例，女49例;年齡2l～71歲，平均年齡47歲。所有患者均符合中華醫(yī)學會外科分會肛腸外科學組制定的《痔診斷暫行標準》［4］。

1.2 手術方法 (1)選擇性PPH組:鞍麻下取截石位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，用手指充分擴肛后，置入PPH擴肛件并固定于肛周，拔出內芯，荷包縫合引導器引導下于齒狀線上3～4 cm用雙1-0絲線在直腸黏膜下層行選擇性荷包縫合即順時針方向6點半位置進針，5點半位置出針，5點半與6點半之間保留約1 cm直腸黏膜不做荷包縫合，將特殊制作的黏膜保護墊片置于5點半與6點半之間，以保護5點半與6點半之間約1 cm的直腸黏膜不被切除，黏膜保護墊片弧度22°，弧長1 cm，縱向長度15 cm，將肛腸吻合器抵釘座(易蓮牌34 cm)置入荷包內線上方，于黏膜保護墊片上方收緊荷包線并結扎于中心桿，釘倉與抵釘座配置后打開保險，擊發(fā)，切割、吻合同步完成，退出吻合器，吻合口出血用3-0可吸收線8字縫合，充分止血后，置入排氣肛管，肛管上方用4塊明膠海綿壓迫吻合口1周，預防吻合口出血，帶孔紗布包扎固定。(2)傳統(tǒng)PPH組:按中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組制定的PPH暫行規(guī)范操作［5］，術中同樣置入排氣肛管及吻合口用明膠海綿壓迫預防出血。

1.3 術后處理 術后6 h可進流食或半流食，術后48 h拔出肛管，拔出肛管后開始坐浴、換藥及微波理療，常規(guī)使用抗生素3～5 d，疼痛患者給予應用鎮(zhèn)痛劑。

1.4 觀察指標 2組隨訪時間平均6個月，觀察2組術后吻合口出血、吻合口狹窄、術后肛門疼痛、尿潴留及肛門墜脹感的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后吻合口狹窄 術后隨訪半年，選擇性PPH組未發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄病例;傳統(tǒng)PPH組共有5例(5%)患者出現(xiàn)因吻合口狹窄導致術后排便困難，其中3例患者排干便時出現(xiàn)排便困難，經(jīng)肛門擴肛后均緩解，2例患者排成形軟便時亦感覺費力，經(jīng)肛門擴肛后無明顯改善，在鞍麻下行吻合口狹窄松解后癥狀緩解。選擇性PPH組術后吻合口狹窄的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)PPH 組(P ＜0.01)。

2.2 術后吻合口出血 選擇性PPH組共有2例(2%)分別于術后第3天和術后第5天排大便后出現(xiàn)肛門出血，行肛門鏡檢查發(fā)現(xiàn)為吻合口出血，給予在肛門鏡下用云南白藥棉球壓迫出血點，并靜脈應用止血藥物后，未再次出現(xiàn)便血。傳統(tǒng)PPH組共有12例(12%)術后出現(xiàn)吻合口出血，其中9例患者經(jīng)過局部壓迫、靜脈應用止血藥物后成功止血。3例經(jīng)上述處理后無效，二次手術縫扎止血，選擇性PPH組術后吻合口出血的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)PPH組(P ＜0.01)。

2.3 術后疼痛 選擇性PPH組術后需用鎮(zhèn)痛劑患者12例(12%)，傳統(tǒng)PPH組術后需用鎮(zhèn)痛劑患者10例(10%)，二者比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.4 術后尿潴留 選擇性PPH組術后出現(xiàn)排尿困難需導尿患者30例(30%)，傳統(tǒng)PPH組術后出現(xiàn)排尿困難需導尿患者32例(32%)，二者比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.5 術后肛門墜脹感 選擇性PPH組術后出現(xiàn)肛門墜脹感患者20例(20%)，傳統(tǒng)PPH組術后出現(xiàn)肛門墜脹感患者21例(21%)，二者比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 術后吻合口出血 術后吻合口出血一般發(fā)生在術后3～7 d，便血或便后出現(xiàn)肛門溢血，偶有大出血，失血量可達1 000 m l［6］，是該術式最嚴重的并發(fā)癥之一。主要是由于金屬吻合口彈性差、張力高，加之術后吻合口炎性水腫，組織脆性增加，大便尤其是成形干便通過吻合口時將吻合口撕裂所致［7］。

3.2 術后吻合口狹窄 術后吻合口狹窄的發(fā)生率一般在4.8% ～8.8%，多于術后 1 ～3 個月時出現(xiàn)［8，9］，可能與荷包縫合過深傷及肌層、術中處理吻合口出血時縫扎方法不恰當、術后進食稀軟流食時間過長，失去成形大便對吻合口的擴張作用，但其最主要的根源還是金屬吻合口彈性差，幾乎無彈性，加之術后吻合口水腫、感染，吻合口瘢痕組織增多［10］，使吻合口進一步狹窄，張力增加，大便尤其是成形便無法順利通過吻合口，造成術后排便困難。

選擇性PPH術創(chuàng)新點主要在于術中使用特殊制作的黏膜保護墊片，保留后正中約1 cm的直腸黏膜不被吻合器切除，從而使傳統(tǒng)的O型吻合口后正中出現(xiàn)約1 cm缺口，從而大大增加了吻合口的彈性，降低了吻合口的張力，大便尤其是成形便或干便通過吻合口時，吻合口有一定的擴張余地，使得大便順利通過，同時在很大程度上避免了大便通過吻合口時對吻合口的摩擦損傷，降低了術后吻合口出血的發(fā)生率。而被保留的后正中直腸黏膜血供相對較差，保留面積相對較小，不會影響PPH術的懸吊和斷流效果。

本研究結果表明:選擇性PPH術可預防術后吻合口狹窄的發(fā)生，并可降低術后吻合口出血的發(fā)生率，可作為一種標準術式加以推廣。

1 張慶榮主編.臨床肛門大腸外科學.第1版.天津:天津科技翻譯出版公司，1992.118.

2 Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction ofmucosa and hemorrhoids prolapsewith a circular sutring device:a new procedur.Congress of Endoscopic Surgery，1998，32:777-784.

3 吳菲，趙麗仲.吻合器痔固定術嚴重并發(fā)癥的預防和處理.中國中西醫(yī)結合外科雜志，2005，11:5.

4 揚新慶，王振軍.修訂痔診治暫行標準會議紀要.中華外科雜志，2003，41:698-699.

5 揚新慶，韓進.吻合器痔上黏膜釘合術學術研討會紀要.中華外科雜志，2002，40:795.

6 姚禮慶，唐竟，戈少云等.吻合器治療重度痔(60例報告).中國微創(chuàng)外科雜志，2001，1:268-269.

7 張榮耀.PPH術常見并發(fā)癥及防治(綜述).第十三屆全國中西醫(yī)結合大腸肛門病學術會議暨第三屆國際結直腸外科論壇論文匯編，天津，2009.301.

8 李春雨，聶敏，王軍，等，吻合器痔固定術后重度直腸狹窄一例報告.中國醫(yī)師雜志，2007，9:1005.

9 張有生，李春雨主編.實用肛腸外科學.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009.153.

10 利民，唐迎春，徐躍軍.反思PPH并發(fā)癥提高預防處理技能.第十三屆全國中西醫(yī)結合大腸肛門病學術會議暨第三屆國際結直腸外科論壇論文集.天津.2009.167.