林 峰，李 丹，朱玲鳳

（臺州醫(yī)院，浙江臨海 317000）

橫紋肌溶解綜合征患者35例的護理

林 峰，李 丹，朱玲鳳

（臺州醫(yī)院，浙江臨海 317000）

總結35例橫紋肌溶解綜合征患者的護理。護理重點為做好心理護理、防壓瘡護理、管道護理，加強并發(fā)癥的預防及護理，早期發(fā)現(xiàn)臟器功能障礙先兆，及時采取防治措施，促進患者康復。31例恢復良好出院，4例發(fā)生急性腎功能衰竭，經(jīng)血液凈化治療后3例腎功能恢復出院，1例轉其他醫(yī)院治療。

橫紋肌溶解綜合征；并發(fā)癥；護理

10.3969/j.issn.1671-9875.2012.07.011

橫紋肌溶解綜合征（rhabdomyolysis，RM）是指橫紋肌損傷引起細胞溶解后，釋放大量肌紅蛋白、肌酸激酶、乳酸脫氫酶進入外周血液造成的臨床綜合征，常伴有嚴重代謝紊亂、急性腎功能衰竭，嚴重患者可因多臟器功能衰竭而死亡［1］。2008年3月至2010年6月，本院急救中心收治35例RM患者，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組35例，男21例，女14例；年齡27～68歲，平均年齡（47.5±5）歲；車禍致多發(fā)傷20例，藥物中毒2例，中暑3例，乙醇中毒1例，大面積燒傷8例，惡性腫瘤1例，其中4例并發(fā)急性腎功能衰竭。

1.2 治療與轉歸 給予對癥治療，如大量液體水化療法、充分堿化尿液、控制感染、糾正脫水、應用血管擴張劑和營養(yǎng)支持；對急性腎功能衰竭患者每日行血液凈化治療。本組31例恢復良好出院，4例并發(fā)急性腎功能衰竭，2例經(jīng)血液濾過治療、1例經(jīng)血液濾過＋血液灌流治療后腎功能恢復出院，1例轉其他醫(yī)院繼續(xù)治療。

2 護 理

2.1 心理護理 由于起病突然、病情兇險、預后不良，甚至危及生命，患者一時不能接受，可出現(xiàn)恐懼、焦慮情緒。護士主動與患者溝通，說明疾病的原因、治療方法及配合要求，并予心理安慰，消除患者緊張及恐懼心理，積極配合治療和護理。

2.2 防壓瘡護理 由于肌痛及皮膚腫脹，患者不愿翻身，容易導致壓瘡。密切觀察受壓部位皮膚，協(xié)助患者翻身，動作輕柔，嚴禁推、拉、拖，及時清理大小便和更換汗?jié)竦囊卵潱３制つw清潔干燥，及時更換臟、濕的大單、被套，對不配合翻身的患者，告知翻身的重要性，給予水膠體敷料保護性應用。本組患者經(jīng)精心護理，未發(fā)生壓瘡。

2.3 管道管理 患者全身管道較多，有鼻飼管、氣管插管、吸氧管、導尿管、血液透析管、深靜脈導管、動脈導管等，因此，做好管道護理尤為重要。觀察各種有創(chuàng)導管穿刺部位有否發(fā)紅，有無膿性分泌物；每日用5%聚維酮碘棉球消毒血液透析管及深靜脈導管，如發(fā)現(xiàn)敷料滲血、卷邊或潮濕及時更換3M敷料；對氣管插管者，做好呼吸道管理，嚴格按照無菌操作進行吸痰，做好濕化、口腔護理，預防呼吸道感染及呼吸機相關性肺炎；保持導尿管通暢，會陰護理2次/d，盡可能縮短留置導尿時間，定期復查尿常規(guī)，予等滲鹽水250ml膀胱沖洗2次/d，準確記錄尿量。本組15例患者經(jīng)口氣管插管，35例留置導尿管，2例有血液透析管及動脈測壓管，均未發(fā)生相關感染。

2.4 并發(fā)癥預防及護理

2.4.1 急性腎功能衰竭預防及護理 橫紋肌溶解后，釋放大量肌紅蛋白、肌酸激酶、乳酸脫氫酶進入外周血液，從腎臟排出，易堵塞腎小管而發(fā)生腎功能損害。因此，要加強觀察及護理。

2.4.1.1 水化療法護理 RM使大量壞死細胞漏到細胞外液或血液中，可導致急性腎功能衰竭及低血容量休克。實施大量液體水化療法［2］可恢復正常循環(huán)血量，減輕酸中毒，從腎小管中沖洗腎中毒碎片和降低高血鉀。先輸注200ml乳酸林格液或等滲鹽水，10～30min內(nèi)靜脈滴入，然后用100ml/h等滲鹽水維持，在肌酸激酶恢復接近正常水平，增加等滲鹽水或乳酸林格液至500ml/h輸入［2］，也可將兩種晶體液交替使用，大多數(shù)研究者［3］主張晶體液輸入速度至少保證低比重尿量100～200ml/h。本組患者均大量補液行水化療法，31例恢復良好；4例發(fā)生急性腎功能衰竭，其中3例經(jīng)血液凈化治療后腎功能恢復出院、1例轉其他醫(yī)院治療。

2.4.1.2 堿化尿液治療護理 堿化尿液是防止肌紅蛋白分解活性鐵對腎小管產(chǎn)生毒性而引起急性腎功能衰竭的重要手段［4］。本組均實施堿化尿液治療，按醫(yī)囑予5%碳酸氫鈉溶液靜脈滴注或碳酸氫鈉片口服，快速清除腎臟內(nèi)的肌紅蛋白，同時糾正酸中毒和高血鉀；監(jiān)測尿常規(guī)1次/d，保持尿液pH值接近7，當尿液pH≤6，適當補充5%碳酸氫鈉溶液。

2.4.1.3 觀察尿色和尿量 橫紋肌溶解時，大量肌紅蛋白入血，肌紅蛋白水平＞5mg/L時開始從腎臟排出。當尿色變深時，提示橫紋肌溶解已經(jīng)發(fā)生，當尿中排出大量肌紅蛋白，預示即將發(fā)生急性腎功能衰竭，為此，告知患者每次小便后要與前1次尿標本進行尿色對比，及早從尿色變化發(fā)現(xiàn)腎功能的變化。治療早期需大量靜脈滴注等滲鹽水，同時鼓勵患者多飲水，飲水量＞3 000ml/d，保證每小時尿量在100～200ml，并根據(jù)尿量調(diào)整輸液速度，當每小時尿量≤50ml，根據(jù)醫(yī)囑使用甘露醇125ml或/和呋塞米10～20mg靜脈滴注。觀察RM患者尿量的方法：將醫(yī)用引流袋靠袋子端剪斷，將殘端管子置入空的等滲鹽水玻璃瓶中，可更直觀地觀察尿液的滴速，每小時傾倒尿液，準確記錄尿量。

2.4.1.4 電解質(zhì)及血氣監(jiān)測 因大量水分及電解質(zhì)隨尿排出，可出現(xiàn)脫水及低血鉀、低血鈉等電解質(zhì)紊亂，嚴重時可導致患者死亡［5］。因此，每6h檢測血氣分析、電解質(zhì)和血乳酸的變化，準確記錄24h出入量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。本組患者均深靜脈置管，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持在6～12cmH2O，其中1例因尿量過多導致低鉀血癥，血鉀2.92mmol/L，經(jīng)靜脈補鉀后血鉀恢復正常，4例患者因并發(fā)急性腎功能衰竭導致高鉀血癥，血鉀≥5.5mmol/L，經(jīng)7～14d血液凈化治療后血鉀恢復正常。

2.4.2 心律失常預防及護理 RM患者肌肉損傷后，細胞內(nèi)大量K＋釋放到細胞外，腎臟損傷后，K＋排泄阻礙，容易發(fā)生高鉀血癥導致心律失常。持續(xù)心電監(jiān)護，注意有無T波高尖和PR間期延長；遵醫(yī)囑予5%葡萄糖溶液500ml＋普通胰島素6U靜脈滴注，營養(yǎng)心肌治療。本組1例由于血鉀濃度≥6.5mmol/L，出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，經(jīng)利尿、轉鉀、血液濾過治療后室性早搏消失。

2.4.3 感染預防及護理 病毒、細菌感染可造成或加重橫紋肌溶解，延長腎功能恢復的時間。因此，指導患者注意休息，重視個人衛(wèi)生，加強皮膚及口腔護理，注意保暖，預防感冒；保持病室清潔、空氣流通，定期進行紫外線消毒，嚴格限制探視人數(shù)及時間，以防繼發(fā)感染；各項護理操作有計劃地集中進行，有利患者休息；醫(yī)護人員每日更換工作服，工作拖鞋每日用500mg/L消毒靈浸泡并清洗晾干備用，嚴格洗手，防止交叉感染。本組患者均未發(fā)生感染。

2.5 血液凈化治療護理 做好血液凈化治療患者及家屬的思想工作，使其積極配合治療及護理；每日用碘酊消毒血液透析管并更換敷料，嚴格無菌操作；保持管路通暢，每4h監(jiān)測血氣分析和凝血功能，部分凝血酶時間測定（APTT）維持在正常值的1.5～2倍，血鉀維持在4.0mmol/L左右；嚴密觀察24h出入量，及時調(diào)整脫水速度。本組4例并發(fā)急性腎功能衰竭，3例經(jīng)血液凈化治療恢復良好出院，1例轉院治療。

2.6 出院指導 服用過量的可卡因、苯丙胺或常規(guī)劑量他汀類藥物可造成RM，服用辛伐他汀造成RM的發(fā)病率增加約5%，因此，告知RM患者禁用腎毒性藥物；禁止酗酒，預防外傷；合理飲食，適當補充蛋白質(zhì)及高糖、高維生素的食物；定期門診復查尿常規(guī)及肝腎功能，適當運動，遵守循序漸進原則，避免在高溫、濕熱天氣長時間、過量運動訓練；夏天外出戴遮陽帽，避免陽光直射；過量運動導致肌肉酸痛、尿色變深甚至血尿，及時就醫(yī)；每月復查1次腎功能，連續(xù)6月。

3 小 結

RM患者常伴有威脅生命的代謝紊亂和急性腎功能衰竭。做好心理護理、防壓瘡護理和管道護理，加強并發(fā)癥的預防及護理，認真實施水化療法、堿化尿液的護理，密切監(jiān)測尿色、尿量及電解質(zhì)、血氣分析變化，采取針對性的護理措施，對改善本病預后有重要意義。

［1］郭麗芬，周紅波，張慧珠.橫紋肌溶解癥致下肢嚴重水皰1例的護理［J］.護理與康復，2010，9（2）：177.

［2］李艷麗.橫紋肌溶解癥的治療護理［J］.國外醫(yī)學：護理學分冊，2005，24（2）：49.

［3］Terpilowski J.Rhabdoylysis following agunshot wound and one trauma center’s protocol and guidelines［J］.J Emerg Nurs，2004，30（1）：36-41.

［4］包向燕，秦葦，宋樂平，等.橫紋肌溶解癥患者的護理［J］.護士進修雜志，2008，23（8）：708.

［5］史永紅，王麗暉，吳廣禮，等.運動性橫紋肌溶解癥并發(fā)MODS 6例的臨床觀察與護理［J］.解放軍護理雜志.2003.20（11）：90.

R473.59

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1671-9875（2012）07-0634-03

林峰（1984-），女，大專，本科在讀，護師.

2011-10-27

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