吳智勇，曾敏

(海南省人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心，海南海口570311)

心臟康復(fù)進展

吳智勇，曾敏

(海南省人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心，海南?？?70311)

隨著我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，人們對心血管康復(fù)的了解和認(rèn)識不斷提高。心血管康復(fù)作為心血管疾病治療不可分割的一部分，正在日趨完善、規(guī)范。本文從心臟康復(fù)的對象、康復(fù)程序的主要內(nèi)容、階段劃分、危險分層以及個體化等幾個方面就國內(nèi)外的最新進展作一綜述。

心臟康復(fù)；進展；運動療法

心血管疾病嚴(yán)重威脅人們的生命健康，為了改善心臟病患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，減少死亡率及患病率，除了基本的臨床治療，同步進行心臟康復(fù)越來越受到人們的重視[1]。心臟康復(fù)是現(xiàn)代心血管疾病處理中不可或缺的重要組成部分[2]。WHO對心臟康復(fù)的定義是保證使心臟病患者恢復(fù)到適當(dāng)?shù)捏w力、精神和社會適應(yīng)能力，從而使患者通過自己的努力能在社會上重新恢復(fù)盡可能正常的位置，并能自主生活。因此，現(xiàn)代心臟康復(fù)應(yīng)該具有綜合性、盡早啟動、持續(xù)性、階段性、個體化等特點。本文綜述近年來心臟康復(fù)領(lǐng)域的一些進展。

1 心臟康復(fù)對象的擴大

心臟康復(fù)的人群從以往針對年紀(jì)較輕的或心臟手術(shù)后患者,擴大為所有心血管疾病患者。包括心肌梗塞、心絞痛、心力衰竭[3]、心肌病、心臟外科或其他治療，例如冠狀動脈搭橋[4]、冠狀動脈球囊擴張、支架植入或瓣膜置換術(shù)的患者，還包括風(fēng)心病、起搏器或轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入術(shù)、心肺移植術(shù)[5]患者。現(xiàn)有的各種指南(包括穩(wěn)定型心絞痛[6]、ST段抬高急性心肌梗塞、非持續(xù)ST段抬高急性冠脈綜合征[7]、經(jīng)皮冠脈介入術(shù)[8]、冠脈搭橋、心力衰竭[9]、瓣膜性心臟病指南)均將心臟康復(fù)作為IA類建議強烈推薦。Cochrane心臟協(xié)助組對臨床研究最新的循證分析也顯示，增加心臟康復(fù)干預(yù)可改善心血管疾病患者預(yù)后。

2 心臟康復(fù)程序內(nèi)容更廣泛

心臟康復(fù)覆蓋范圍更廣，方式更為多樣，具有綜合性，是運動、教育(矯正心臟疾病的各種危險因素)和心理康復(fù)治療的有機結(jié)合。具體又分為患者評估、營養(yǎng)咨詢、體重管理、血壓管理、血脂管理、糖尿病管理、戒煙、心理調(diào)理、體能咨詢、運動訓(xùn)練等程序等[10]。

2.1 運動療法19世紀(jì)60年代之前，人們普遍認(rèn)為臥床休息或者體力活動限制是對心臟病患者有利的，20世紀(jì)70年代以來，運動療法在心臟康復(fù)中的安全性和有效性已經(jīng)逐步被認(rèn)識和接受[11]。實際上，中等甚至有一定強度的活動訓(xùn)練目前不僅可以預(yù)防冠心病，還是心肌梗塞、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)[12]、心臟外科手術(shù)等臨床情況的治療手段。近年來，運動康復(fù)也被采納為各種病因所致的心衰患者的治療手段之一[13]。

2.1.1 運動康復(fù)的理論基礎(chǔ)運動能改善運動耐量、增強心臟適應(yīng)性及血管調(diào)節(jié)能力[14]、減少心肌缺血發(fā)作、改善胰島素反應(yīng)性、降低血液膽固醇含量、改善內(nèi)皮功能及提高應(yīng)激能力等。運動還能激活纖溶系統(tǒng)，增強血液纖溶蛋白活性，促進纖溶系統(tǒng)血管型激活劑的釋放并降低纖溶抑制劑。此外，運動還可以防治骨質(zhì)疏松、培養(yǎng)生活情趣并提高生活質(zhì)量。所以，運動是康復(fù)程序的核心部分。

2.1.2 運動療法的禁忌證嚴(yán)重心臟病變的急性不穩(wěn)定期是運動療法的禁忌。具體包括：嚴(yán)重的冠狀動脈病變(冠狀動脈主干病變、三支病變)、心功能不全(左室射血分?jǐn)?shù)下降30%以上)、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重心律失常(包括快速型和緩慢型心律失常)、血流動力學(xué)不穩(wěn)、急性心肌梗死、各種急性感染或發(fā)熱、其他系統(tǒng)的急性發(fā)作期。

2.1.3 運動處方的運動形式、運動強度、持續(xù)時間和頻度的設(shè)定運動形式主要包括有氧(動力)運動、無氧(靜力)運動以及兩者相結(jié)合的阻力訓(xùn)練。有氧運動是指機體有充足的氧氣供應(yīng)并能有效地利用氧氣的運動形式。就是通過長時間運動，充分有效地刺激心肺并提高它們的功能，包括騎自行車、步行、慢跑、游泳、有氧健身操等。而靜力訓(xùn)練、舉重或短跑等稱為無氧運動，也稱為等長運動。等長運動促進肌肉收縮而不改變肌肉位置，它可增加心臟后負荷，導(dǎo)致比動力運動更快的心率和血壓的增加。盡管動力運動對控制代謝性冠心病危險因素更為有益，但阻力運動在促進患者日?；顒又械捏w能健康方面更為有益[15]。運動類型可視患者病情而定選擇。運動強度是制定心臟病患者運動處方中最重要的部分，對運動的效果和安全性有直接的影響。冠心病患者在進入運動程序前應(yīng)該通過癥狀限制性運動試驗采用代謝當(dāng)量和(或)靶心率來制定基線。運動時間通常為15～40 min。運動頻度每周3～5次為宜(＞5次不繼續(xù)提高訓(xùn)練效果)。

2.2 健康教育健康教育是要讓患者了解冠心病的危險因素，二級預(yù)防的方法、目標(biāo)，改變不良的生活方式如戒煙，進行運動指導(dǎo)、飲食和營養(yǎng)方面的建議以及如何進行血脂、血壓、血糖和體重的調(diào)控。它能促進患者更加主動積極地參與心臟康復(fù)的活動，因而十分重要[16]。健康教育在以高血壓、糖尿病和冠心病為代表的生活方式相關(guān)性疾病中的地位更為重要。教育的方法包括授課、小組討論、咨詢解答、發(fā)放宣傳資料或交談等。教育資料可以是小冊子、書籍、錄像及電視視頻等。健康教育內(nèi)容包括冠心病的病因、并發(fā)癥和預(yù)防措施、不良生活方式對心血管疾病的影響、冠脈造影及成形術(shù)的原理、并發(fā)癥及術(shù)后護理、心血管康復(fù)的目的及程序等。

2.3 心理康復(fù)研究表明，心血管疾病的發(fā)生發(fā)展與患者的心理因素相互影響。心理因素可以是導(dǎo)致心血管疾病的病因，精神障礙常伴發(fā)心血管問題如精神藥物的心血管反應(yīng)；心血管疾病以及急性事件發(fā)生后也可以導(dǎo)致相應(yīng)的心理變化和精神癥狀(即共病狀態(tài))。社會心理方面對心血管疾病的危險因素包括工作壓力過大、生活應(yīng)激、缺乏社會支持、A型行為模式、重型抑郁、焦慮等。因此，開展針對心血管病的心理行為干預(yù)對心血管疾病患者的身心健康、生活質(zhì)量和預(yù)后均具有積極的作用，已經(jīng)是現(xiàn)代心臟康復(fù)不可分割的一部分。心理支持可使患者通過咨詢和交流，減少或消除在面對疾病時可能產(chǎn)生的抑郁、緊張、憤怒等心理問題，使患者樹立信心，重返工作。

3 心臟康復(fù)階段的劃分

現(xiàn)代心臟康復(fù)應(yīng)該在心臟疾病癥狀出現(xiàn)時就啟動，并且在冠脈事件或介入治療過程中貫穿不間斷，但各階段又有各自的側(cè)重點即階段性[17]。第一期：院內(nèi)康復(fù)。為發(fā)生急性危及生命的心血管事件住院患者即刻啟動康復(fù)治療。患者在突然遭遇急性心血管事件時通常會合并嚴(yán)重焦慮和恐懼，及時評估患者的精神狀態(tài)并向患者及家屬解釋病情及治療方案，有利于患者調(diào)整情緒及配合治療。在病情許可的情況下，盡早為患者啟動康復(fù)活動，安排循序漸進的活動模式。待患者病情穩(wěn)定后隨時評估出院時機、出院后的生活自理能力、相關(guān)的社區(qū)保健服務(wù)，并制定合理的二期康復(fù)計劃。

第二期：院外早期康復(fù)。為急性心血管事件后早期(3～6個月)的院外患者提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù)，持續(xù)至事件發(fā)生后1年。心臟康復(fù)治療組通過對患者吸煙、飲食習(xí)慣、血脂、血糖、血壓、體重指標(biāo)、運動能力、服藥情況及健康狀況等方面進行評估，了解患者在病情、生活、心理和社交能力等各方面的進展，通過個別輔導(dǎo)患者建立健康生活模式。

第三期：院外長期康復(fù)。為心血管事件1年后的院外患者提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù)。主要是維持已形成的健康和運動習(xí)慣，一定要確保運動和良好的生活方式變成終生的習(xí)慣。

此外，心臟康復(fù)也可分為住院期、恢復(fù)期、持續(xù)發(fā)展維持期和維持期等四期。

4 危險性分層概念的廣泛使用

現(xiàn)代心臟康復(fù)更加重視對患者再發(fā)嚴(yán)重心血管事件的危險程度進行危險分層，從而更為科學(xué)和客觀地指導(dǎo)實施個體化的心臟康復(fù)。危險性分層不僅有利醫(yī)生作為治療建議的參考，而且能清楚了解患者接受康復(fù)訓(xùn)練的危險性,從而制定相應(yīng)運動量的運動處方,并在運動時進行專業(yè)化監(jiān)護和防護措施。此外，危險分層還有助于患者恢復(fù)工作和病前活動的評估。危險分層的參考指標(biāo)包括：心血管疾病的危險因素、心臟病相關(guān)癥狀、并發(fā)癥與合并癥、心理狀態(tài)與社會支持情況，以及心血管輔助檢查結(jié)果如靜息和(或)動態(tài)心電圖、心肌活動平板試驗、超聲多普勒、心肌酶學(xué)及冠脈CT或造影檢查等。根據(jù)危險分組可以制定出有效的康復(fù)治療原則：低危組患者可按常規(guī)心臟康復(fù)程序進行，一般不用心電監(jiān)測，短期住院后即可回家康復(fù)；中高危組患者則需要延遲運動或在醫(yī)生/康復(fù)治療師監(jiān)護下進行鍛煉。

5 更加強調(diào)心臟康復(fù)處理的個體化

現(xiàn)代心臟康復(fù)強調(diào)個體化處理。有針對性的運動處方能根據(jù)個體情況制定不同的運動方式、運動強度，而且隨時根據(jù)身體對運動的反應(yīng)作及時調(diào)整。健康教育和心理康復(fù)更需要針對不同患者的冠心病易患因素、身心反應(yīng)制定個體化方案，這將比不加區(qū)別地使用一成不變的康復(fù)程序更加有效、成功。

心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門發(fā)展中的學(xué)科，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)證明了心臟康復(fù)在心血管疾病的一級和二級預(yù)防中舉足輕重的地位。但是與歐美國家相比，我們對心臟康復(fù)的認(rèn)識和綜合實施仍面臨很大挑戰(zhàn)。一方面，推動我國心臟康復(fù)事業(yè)的發(fā)展需要深入開展心臟康復(fù)的基礎(chǔ)和臨床研究；另一方面，醫(yī)生、患者、家屬及全社會的積極參與是成功的關(guān)鍵。

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A

1003—6350(2012)12—117—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.12.054

2011-12-31)

吳智勇(1959—)，男，四川籍，主任醫(yī)師，留美學(xué)者，教授，碩士。研究方向：心血管疾病。海南省康復(fù)醫(yī)學(xué)會常務(wù)副會長兼秘書長，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會理事。