陳桂榮，鐘 鋒，鐘文熹，何家賢

(廣西梧州市紅十字會醫(yī)院胸心外科，廣西 梧州 543002)

食管吻合口瘺是胸外科最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，食管吻合口瘺的診斷治療對最有經(jīng)驗的胸外科醫(yī)師也是一個挑戰(zhàn)，隨著臨床普遍使用器械吻合，腸內(nèi)外營養(yǎng)支持的廣泛應(yīng)用，吻合口發(fā)生率在3%以下，病死率為10%～20%[1]。我院2000-2010年收治的951例食道賁門癌中術(shù)后27例出現(xiàn)食管吻合口瘺，我們根據(jù)吻合口瘺出現(xiàn)后患者的具體情況靈活應(yīng)用各種處理方法，效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例，男17例，女10例。年齡38～75歲，平均56.5歲；病理類型：磷癌20例，腺癌7例；手術(shù)部位：弓上吻合10例，弓下吻合4例，頸部吻合13例。吻合方式全部采用管型吻合器吻合。5 d內(nèi)發(fā)生的早期吻合口瘺2例，6～14 d內(nèi)發(fā)生的中期吻合口瘺21例，4例為2周后出現(xiàn)晚期吻合口瘺[2]。

1.2 臨床表現(xiàn) 早期食管吻合口瘺常難以診斷[3]，頸部吻合口瘺常常表現(xiàn)為局部紅腫，但很難與術(shù)后正常的炎癥反應(yīng)相鑒別，早期胸內(nèi)瘺常表現(xiàn)有心動過速、發(fā)熱，包括神志障礙的早期敗血癥，初期白細(xì)胞可能不增多，CT檢查可以看見局部胸膜增厚，或局部膿腫有助早期發(fā)現(xiàn)瘺的存在，測定胸液中的淀粉酶如陽性也有助判斷是否有瘺。發(fā)生在中、晚期吻合口瘺表現(xiàn)相對典型，胸內(nèi)瘺者往往表現(xiàn)為劇烈胸部疼痛，繼而出現(xiàn)反復(fù)高熱，白細(xì)胞增高，胸片表現(xiàn)為液氣胸，胸穿有奇臭混濁液體，口服美蘭胸腔穿刺液呈藍(lán)色，診斷即可明確。頸部吻合口瘺多表現(xiàn)為傷口感染征象，可出現(xiàn)紅腫以及引流液較多，在懷疑瘺存在時，口服美蘭如果有染料從傷口流出即可診斷，而在較低位頸部吻合口瘺時，此種瘺可引流入胸內(nèi)，其癥狀與胸內(nèi)吻合口瘺相同，本組有1例術(shù)后第7天頸部吻合口瘺表現(xiàn)為反復(fù)胸部疼痛、高熱，術(shù)側(cè)呼吸音減弱，開始按急性膿胸處理，放置胸管引流，可見有大量膿液引流，在患者進食后胸腔引流出食物殘渣后，進而口服美蘭，可見胸管引流藍(lán)色胸液，確診為頸部吻合口瘺胸內(nèi)引流，予開放頸部傷口同時置管縱膈負(fù)壓引流，膿胸逐漸控制，故低位頸部吻合口瘺胸內(nèi)引流時，注意與急性膿胸鑒別，因兩者處理重點不同。

1.3 治療方法 本組病例一旦確診均禁食，胃腸減壓。手術(shù)治療4例中，早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺2例二次手術(shù)重新吻合，1例弓上吻合口氣管瘺開胸分別應(yīng)用肋間肌肌瓣修補支氣管及食管瘺口；1例頸部吻合口瘺，開放傷口后發(fā)現(xiàn)吻合口基本斷裂，行食管頸部造瘺，胃切除炎癥部分封閉，還納腹腔，情況好轉(zhuǎn)后二期行結(jié)腸代食管術(shù)。保守治療23例中，頸部局限性瘺傷口趟開引流，合并縱膈瘺者行縱膈負(fù)壓引流，胸內(nèi)瘺予胸腔上下各置胸管，上管沖洗下管低位引流，頸部吻合口瘺流入胸腔者方法同胸內(nèi)瘺。由于術(shù)中常規(guī)放置十二指腸營養(yǎng)管，保守治療通過十二指腸營養(yǎng)管管飼，二次手術(shù)者均行空腸造瘺經(jīng)造瘺管管飼，同時輔以腸外營養(yǎng)(TPN)。開始時選用二聯(lián)或三聯(lián)廣譜抗菌藥物，其中包括有滅滴靈抗厭氧菌，之后根據(jù)胸水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗菌藥物。其中4例在保守治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用食管記憶合金覆膜支架置入封堵瘺口3例獲得成功，加快病情控制；1例出現(xiàn)胸腔吻合口出血死亡。

2 結(jié) 果

本組治愈24例，死亡3例(11.1%)。24例中4例為再次手術(shù)，20例為保守治療，死亡均為保守治療患者，其中1例為支架術(shù)后并發(fā)吻合口出血，反復(fù)大出血經(jīng)搶救無效死亡，2例年老體弱，死于嚴(yán)重肺部感染，全身衰竭?；颊咝g(shù)后住院時間26～66 d。2例出現(xiàn)吻合口嚴(yán)重狹窄。

3 討 論

3.1 保守治療 (1)頸部吻合口瘺是最多見的，而診斷以及處理也是較及時的，如果為不流進胸腔的瘺，頸部拆線引流，禁食，加強換藥，一般3周左右就可以愈合，本組13例頸部吻合口瘺除了1例出現(xiàn)吻合口基本斷裂行造瘺二期手術(shù)治療外，均按上述方法治愈。(2)胸內(nèi)吻合口瘺處理就顯得較復(fù)雜且極需耐心。中、晚期胸內(nèi)吻合口瘺最多見，治療原則包括早期的禁食、胃腸減壓、胸腔閉式引流間斷性的胸腔沖洗、抗感染、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等[4]。①在治療過程中我們的體會是通暢而高效的胸腔引流是吻合口愈合的基本條件，也是治療吻合口瘺的關(guān)鍵，我們均采用上、下胸腔置管，上管在鎖骨中線第二肋間置深靜脈管，主要是沖洗用，下管放置在腋中線或者肩胛下線，在B超或者CT定位下放置在膿腔里，盡可能放置在吻合口周圍，做充分的引流，有4例晚期吻合口瘺膿腫局限在吻合口周圍，B超或CT定位引流均不滿意，我們在數(shù)字減影血管造影(DSA)機介導(dǎo)下，經(jīng)鼻腔應(yīng)用鼻胃管經(jīng)瘺口插入到瘺口周膿腔中持續(xù)負(fù)壓引流，同時配合上述方法胸腔沖洗引流，能極大提高引流效果，縮短治療過程[5]。②沖洗液應(yīng)用2%～3%碳酸氫鈉溶液100～200 ml，3次/d，有效的沖洗引流下，患者往往在短期內(nèi)體溫下降到38.5℃以下，且白細(xì)胞會有顯著下降，甚至正常，在治療中沖洗液加入抗菌素并不必要，本組病例中反復(fù)的胸水細(xì)菌培養(yǎng)顯示感染的細(xì)菌變化快，往往3～5 d就會改變，應(yīng)用抗菌素沖洗很難保證應(yīng)用敏感抗菌藥物，且局部用藥容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。③良好的胃腸營養(yǎng)以及胃腸外營養(yǎng)，經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺管管飼營養(yǎng)成分較均衡的胃腸營養(yǎng)液，同時輔以靜脈高營養(yǎng)，輸血、血漿、白蛋白等支持治療，大多數(shù)患者在經(jīng)過漫長的消耗期后往往得以治愈，本組2例保守治療死亡的患者，均是年老體弱者，在充分的胸腔引流后胸腔感染能基本控制，但是在慢性消耗期內(nèi)出現(xiàn)惡液質(zhì)最后并發(fā)嚴(yán)重的肺部感染死亡，故維持營養(yǎng)甚為重要。④支架治療。采用覆膜記憶合金支架治療食管吻合口瘺今年來已經(jīng)多有報道，馮靖等[6]認(rèn)為，食管吻合瘺患者經(jīng)放置帶膜內(nèi)支架后，封堵瘺口，容易控制肺縱膈內(nèi)感染，為治療提供良好的基礎(chǔ)。我們在治療過程中，應(yīng)用了記憶合金覆膜支架，在支架置入的4例中均是術(shù)后1周內(nèi)明確為胸內(nèi)吻合口瘺，且是弓下吻合，經(jīng)吞鋇造影3例瘺口在1 cm，1例2.5 cm，均于次日在DSA介導(dǎo)下行支架置入，封堵瘺口。術(shù)后所有患者胸痛明顯減輕，胸腔引流液明顯減少，2周后逐漸進食，效果良好，但瘺口2.5 cm者在支架術(shù)后3周，突發(fā)出現(xiàn)胸腔大出血、失血性休克，經(jīng)緊急開胸探查為吻合口出血，術(shù)中見支架壓迫吻合口胃端明顯，形成了潰瘍，胃壁動脈出血，術(shù)中修補止血成功，但術(shù)后死于休克后多器官功能衰竭。支架治療吻合口瘺無疑是一個很好的選擇，但支架置入后的并發(fā)癥也是需要重視，且支架治療中多建議早期盡早應(yīng)用[7]，而早期吻合口瘺也是手術(shù)的適應(yīng)證，究竟哪個選擇更好，需要更多臨床經(jīng)驗。

3.2 手術(shù)治療 一般認(rèn)為，吻合口瘺二次開胸手術(shù)的適應(yīng)證為[2]：患者一般情況較好，吻合口發(fā)生時間短，胸腔感染輕，胸胃的長度能再次行高位吻合，估計瘺口大，胸腔引流量多，保守治療難以愈合者。(1)早期胸內(nèi)吻合口瘺手術(shù)治療。發(fā)生于5 d之內(nèi)的吻合口瘺為早期吻合口瘺。胸內(nèi)早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺如果患者一般情況好，在發(fā)展到嚴(yán)重胸腔內(nèi)感染前行手術(shù)修補或再次吻合，效果較好。但胸內(nèi)早期吻合口瘺可能僅僅表現(xiàn)為心動過速、發(fā)熱、神志障礙等較輕微的癥狀，有時血白細(xì)胞并不增高，診斷實屬不易[3]，外科醫(yī)生很難僅憑上述癥狀決定再次開胸。本組2例早期吻合口瘺在術(shù)后第2、3天出現(xiàn)異常增多的胸腔漿液樣引流液，引流液量在1 000 ml左右，胸液乳糜實驗陰性，同時伴有頑固性胸痛，進行利多卡因行肋間封閉無明顯緩解，行胸部CT檢查可見吻合口局部胸膜增厚，有局限性小的液氣平面，考慮為胸內(nèi)吻合口瘺，在數(shù)字減影血管造影(DSA)透視下退胃管到吻合口上方，經(jīng)胃管注入泛影葡胺造影，發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，急診剖胸探查明確均為較小瘺，但瘺口周圍水腫，修補困難，術(shù)中切除原吻合口，重新行胃食管吻合，術(shù)后治愈。通過這2例患者的治療，我們覺得術(shù)后如果出現(xiàn)異常增多的漿液性胸液，同時有頑固性胸痛，行CT檢查吻合口周圍有組織增厚，應(yīng)及時行吻合口造影，及早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，果斷進行手術(shù)治療是最佳選擇，能盡可能阻止發(fā)展到全胸腔感染的嚴(yán)重后果，能極大減少患者的痛苦。(2)中、晚期吻合口瘺的手術(shù)治療。在本組病例中，有2例晚期吻合口瘺采用了手術(shù)的辦法，1例并發(fā)吻合口支氣管瘺者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，以及嚴(yán)重的肺部感染，保守治療無法繼續(xù)進行，行剖胸探查，發(fā)現(xiàn)吻合口裂口約1 cm，周圍形成局限性膿腫，膿腫侵蝕左主支氣管形成吻合口支氣管瘺，術(shù)中行膿腫清除，應(yīng)用肋間肌分別修補支氣管、吻合口瘺口，術(shù)中放置吻合口周圍引流管，同時放置上胸腔引流管作沖洗，術(shù)后支氣管瘺的得到修復(fù)，但1周后重新出現(xiàn)食管吻合口瘺，經(jīng)保守治療1個半月治愈。另1例為頸部吻合口完全斷裂，行食管頸部造瘺，胃封閉放回腹腔，同時行空腸造瘺，經(jīng)胃腸外營養(yǎng)及空腸造瘺管管飼營養(yǎng)，胸腔膿腫清除后充分的沖洗引流，兩個月后二期行結(jié)腸代食管術(shù)治愈。通過上述兩個例子，提示在保守治療病情難以控制的情況下大膽的采用手術(shù)治療有時會得到令人滿意的效果，但是二次手術(shù)后需要更加嚴(yán)格的保守治療，充分的胸腔引流、有效的沖洗以及營養(yǎng)支持是術(shù)后康復(fù)的重要條件。

3.3 并發(fā)癥 吻合口狹窄是吻合口瘺治療后最常見的并發(fā)癥[1]。本組2例吻合口瘺經(jīng)保守治愈出院后4周出現(xiàn)進行性吞咽困難直到完全不能進食而再次就診，起初以為吻合口腫瘤復(fù)發(fā)，經(jīng)胃鏡證實為良性狹窄，在數(shù)字減影血管造影(DSA)機下行吻合口狹窄球囊擴張，之后應(yīng)用記憶合金覆膜支架置入，術(shù)后能順利進食半流質(zhì)飲食，出院。瘺后狹窄發(fā)作在出院數(shù)周內(nèi)，癥狀常進展迅速，是由于吻合口瘢痕組織攣縮所致，注意與吻合口腫瘤復(fù)發(fā)鑒別，可在DSA下反復(fù)采用球囊擴張后行支架置入術(shù)，效果良好，是目前吻合口狹窄治療簡單、安全、可靠的方法[8]。

綜上所述，我們認(rèn)為吻合口瘺是食道腫瘤治療中的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，吻合口瘺一旦出現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)，及時處置，靈活地選擇各種治療措施，能極大降低死亡率，挽救患者生命。

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