吳 函 尹恩靜 步秀蘭

腹膜后腫瘤來(lái)源廣泛，早期無(wú)特異表現(xiàn)，就診時(shí)常因腫瘤侵犯臨近大血管或周?chē)K器，手術(shù)治療難度大、風(fēng)險(xiǎn)高[1]，不僅對(duì)術(shù)者具有挑戰(zhàn)性，對(duì)手術(shù)護(hù)士也具有嚴(yán)峻的考驗(yàn)。我院于2011年12月收治1例腹膜后巨大腫瘤并下腔靜脈瘤栓患者，成功施行了腹膜后巨大腫瘤切除合并下腔靜脈瘤栓取出術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)配合體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，36歲，因右大腿麻木疼痛伴腰背隱痛不適10 d余于2011年12月5日入院。查體發(fā)現(xiàn)右中下腹稍飽滿(mǎn)，后腹壁隱約可捫及一巨大質(zhì)硬包塊，邊界不清，固定不能推動(dòng)。CT檢查示:右側(cè)腹膜后巨大占位，范圍約15 cm×12 cm大小，伴下腔靜脈瘤栓形成，自腎下延至肝后腔靜脈。患者于2011年12月7日全麻下行腹膜后巨大腫瘤切除及下腔靜脈瘤栓取出術(shù)，手術(shù)全程5 h，失血約6000ml。術(shù)中共輸液3500ml，少白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞14 U。術(shù)畢送ICU繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后11 d康復(fù)出院。病理提示:腹膜后橫紋肌肉瘤，下腔靜脈內(nèi)見(jiàn)瘤組織。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理 因手術(shù)復(fù)雜，危險(xiǎn)性大，患者往往存在嚴(yán)重的恐懼、焦慮心理。術(shù)前訪視患者，與患者及家屬溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心介紹手術(shù)、麻醉和術(shù)前注意事項(xiàng)，以消除患者的緊張情緒，增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)的信心，使其在良好的心理狀態(tài)下接受麻醉和手術(shù)。

2.1.2 特殊器械準(zhǔn)備 除常規(guī)開(kāi)腹器械外，還需備好血管外科手術(shù)器械，包括各種型號(hào)血管阻斷鉗、無(wú)損傷血管鑷、血管剪、顯微器械、阻斷帶等。

2.1.3 特殊物品準(zhǔn)備 準(zhǔn)備5 F取栓導(dǎo)管、各種型號(hào)prolene血管縫線、肝素鹽水(12500 U的肝素加入生理鹽水500 mL中配制成25 U/mL)、止血紗布、生物蛋白膠等，按醫(yī)囑提前備好新鮮血液及其他血液制品。

2.2 巡回護(hù)士的配合

2.2.1 建立靜脈通道 患者入室經(jīng)三查七對(duì)無(wú)誤后，在上肢選擇較粗的靜脈，用16 G或18 G留置針開(kāi)放2條靜脈通道，便于術(shù)中的輸血、輸液。因術(shù)中阻斷下腔靜脈而影響下肢輸液回流，禁止下肢建立靜脈通路。協(xié)助配合麻醉師頸內(nèi)靜脈穿刺，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。

2.2.2 體位 患者取平臥位，為預(yù)防臂叢神經(jīng)損傷，將雙上肢固定于身體兩側(cè)，注意不能接觸鐵床以防導(dǎo)電。安置體位時(shí)動(dòng)作宜輕柔，骶尾部、肘部、踝部和肩胛部等骨突部位用凝膠軟墊保護(hù)，固定肢體時(shí)防止各種管道受壓、脫出。還應(yīng)注意眼部的保護(hù)，麻醉完成后涂金霉素眼藥膏并用紗布覆蓋。

2.2.3 注意術(shù)中保暖 巨大腹膜后腫瘤手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多，除控制室溫外，注意病人肩部使用肩墊保暖、外露的手臂用手墊保暖，術(shù)中所有沖洗液保持在38～42℃，靜脈輸液加溫后輸入，術(shù)中監(jiān)測(cè)體溫，防止因低溫引起的麻醉意外和凝血功能障礙。

2.2.4 病情觀察 (1)密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、血氧飽和度等。(2)及時(shí)記錄吸引瓶里面的出血量并結(jié)合紗布?jí)|吸血量，計(jì)算出血量，配合麻醉醫(yī)師做好輸液、輸血、出入量的管理。(3)由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，要及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估患者全身皮膚情況，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

2.3 器械護(hù)士的配合 器械護(hù)士提前15min洗手，整理好無(wú)菌器械臺(tái)。手術(shù)過(guò)程中集中注意力，反應(yīng)敏捷，快速、準(zhǔn)確地傳遞器械。

2.3.1 切除巨大腫瘤的配合 遞直角鉗、分離鉗給手術(shù)醫(yī)師，依次由內(nèi)而外分離腹膜后腫瘤，因瘤體與臨近臟器、血管粘連，術(shù)中易造成意外性出血，洗手護(hù)士應(yīng)緊跟術(shù)者思路反應(yīng)，敏捷遞給術(shù)者最佳使用狀態(tài)的器械。并及時(shí)遞鹽水墊、大紗布?jí)浩戎寡崆皞浜?－0prolene無(wú)損傷血管縫線，以備及時(shí)修補(bǔ)血管。切除腫瘤后的器械，敷料連同腫瘤一起放于彎盤(pán)內(nèi)，不得再次使用，并督促醫(yī)師更換手套。

2.3.2 下腔靜脈取栓的配合 近心端球囊阻斷后，以及雙腎靜脈、下腔靜脈遠(yuǎn)端組斷后，遞尖刀片，縱形切開(kāi)近心端下腔靜脈5 cm，用取瘤鉗取出瘤栓后，遞配好的肝素鹽水沖洗，再遞4－0prolene血管縫線連續(xù)外翻縫合下腔靜脈切口，打結(jié)時(shí)以肝素鹽水濕手以利打結(jié)，及時(shí)收回prolene的縫針，放于吸針板上。

3 討論

3.1 密切配合 腹膜后巨大腫瘤手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)外科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士都是考驗(yàn)，要求該手術(shù)配合護(hù)士不僅要具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)業(yè)的理論知識(shí)，熟練掌握腹膜后腫瘤的手術(shù)步驟以及血管外科的專(zhuān)業(yè)技術(shù)，還要具有良好的心理素質(zhì)，術(shù)中密切配合，對(duì)可能出現(xiàn)的意外情況做好積極應(yīng)對(duì)，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。

3.2 密切觀察輸血及術(shù)中出血情況 腹膜后腫瘤組織周?chē)汗?yīng)豐富，手術(shù)創(chuàng)傷大，滲血多，因此出血是后腹膜腫瘤手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥。由于血液污染腫瘤細(xì)胞可能，故一般不用血液回收機(jī)。大量輸血時(shí)易引起血小板、凝血因子的減少及功能降低，同時(shí)可能伴有肝臟缺血所致凝血因子減少、低溫等因素將進(jìn)一步加重凝血功能障礙。手術(shù)中給予新鮮冰凍血漿、冷沉淀及濃縮血小板，可預(yù)防凝血因子和血小板的過(guò)度減少，維持凝血功能。充分的保溫、輸血加溫亦能促進(jìn)凝血功能恢復(fù)[2]。

3.3 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)瘤技術(shù) 原發(fā)性腹膜后腫瘤多為惡性腫瘤，術(shù)中應(yīng)注意無(wú)瘤操作原則，預(yù)防腫瘤細(xì)胞的醫(yī)源性種植或轉(zhuǎn)移。將切除腫瘤和取栓器械、敷料連同腫瘤一起放于彎盤(pán)內(nèi)，不得再次使用。關(guān)腹前用溫?zé)嵴麴s水或稀釋的聚維酮碘溶液沖洗腹腔及切口[3，4]，使脫落的癌細(xì)胞腫脹、破裂、溶解，通過(guò)細(xì)化的無(wú)瘤操作環(huán)節(jié)控制，有助于降低醫(yī)源性種植轉(zhuǎn)移的概率，提高手術(shù)患者的遠(yuǎn)期療效。

[1]蔣彥永主編.原發(fā)性腹膜后腫瘤外科學(xué):理論與實(shí)踐[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:145.

[2]于欽軍，李立環(huán)主編.臨床心血管麻醉實(shí)踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:279－280.

[3]徐李娟，陳肖敏，呂柄建，等.蒸餾水和生理鹽水浸泡術(shù)中污染器械滅活腫瘤細(xì)胞的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華護(hù)理雜志，2005，40(11):15－16.

[4]劉 陽(yáng)，李 思.腹腔鏡直腸癌全直腸切除術(shù)中的無(wú)瘤技術(shù)的探討[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15(6):413 －416.