張永芳

氣管切開是切開氣管上端前壁，插入帶有套囊的氣管套管，以解除呼吸道阻塞引起的呼吸困難或窒息，清除下呼吸道分泌物和進(jìn)行機械性人工通氣［1］。氣管切開后，氣體直接由氣管切開導(dǎo)管進(jìn)入，失去了上呼吸道對氣體的加溫、濕化及過濾功能。由于呼吸道濕化不足，氣道干燥，纖毛的運動功能喪失，分泌物不易排出，導(dǎo)致痰液粘稠甚至痰痂形成，嚴(yán)重時出現(xiàn)窒息［2］。因此，氣道濕化是氣管切開患者的常規(guī)護理內(nèi)容。臨床上對氣道濕化護理缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，濕化液的選擇、濕化的方式方法各不相同，現(xiàn)將其研究現(xiàn)狀和進(jìn)展綜述如下。

1 濕化液的選擇

臨床上常用的濕化液有0.9%生理鹽水、0.45%低滲鹽水、無菌蒸餾水。丁彩兒等［3］用健康新西蘭兔建立氣管切開模型，分別用3種濕化液進(jìn)行氣道濕化，實驗結(jié)果表明生理鹽水進(jìn)入氣道后水分蒸發(fā)形成高滲溶液，導(dǎo)致痰液脫水變稠而不易咳出，容易形成痰痂而造成呼吸道不暢。0.45%氯化鈉為低滲溶液，水分蒸發(fā)后，留在呼吸道內(nèi)的水分滲透壓符合生理需要，呼吸道纖毛運動活躍不易形成痰痂，痰液稀薄易于吸出，減少了重復(fù)吸引引起的氣道損傷。韓萍等［4］使用持續(xù)滴入滅菌注射用水濕化氣道與持續(xù)滴入生理鹽水對照，滅菌注射用水屬低滲液體，既可濕化較黏稠痰液又可濕化氣道，使刺激性咳嗽、痰液阻塞、氣道黏膜出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率較生理鹽水低。陳宏林等［5］報道生理鹽水在機械通氣患者氣道濕化中作用的系統(tǒng)評價中表明做為氣道濕化液，蒸餾水優(yōu)于生理鹽水，痰栓形成率、痰液的黏稠度改善尤為明顯。由此推論0.45%低滲鹽水是臨床進(jìn)行氣道濕化較為理想的濕化液，值得在臨床工作中推廣使用。

2 氣道濕化給藥

2.1 慶大霉素 傳統(tǒng)氣道濕化給藥常用生理鹽水加慶大霉素、地塞米松、α－糜蛋白酶來濕化氣道防止感染，楊敏等［6］使用不同濃度的硫酸慶大霉素加生理鹽水給氣管造口術(shù)后的家兔進(jìn)行氣管內(nèi)滴藥，用藥第7 d即有不同程度的氣管黏膜纖毛損傷性改變，14 d纖毛損傷加劇，使氣管黏膜上皮表面纖毛黏液清除功能受損。實驗結(jié)果表明氣管切開后所進(jìn)行的常規(guī)慶大霉素氣管內(nèi)給藥以預(yù)防呼吸道感染的方法，其科學(xué)性值得探討。

2.2 碳酸氫鈉溶液 明蘭等［7］選擇120例喉癌氣管切開術(shù)后患者，將其隨機分為三組，分別用三種濕化液(0.9%NaCl、0.45%NaCl和1.25%碳酸氫鈉)滴入氣管套管內(nèi)，在滴注后第5 d和第10 d觀察各組患者氣管內(nèi)痰液黏稠度及并發(fā)癥(感染、痰中帶血、痰痂堵塞氣道)發(fā)生，實驗結(jié)果表明0.45%NaCl和1.25%碳酸氫鈉的稀釋效果較好且并發(fā)癥發(fā)生率低，1.25%的碳酸氫鈉溶液在預(yù)防痰痂形成方面優(yōu)于0.45%的低滲鹽水。碳酸氫鈉是堿性溶液，具有皂化功能，可改變呼吸道pH值，使痰痂軟化，痰液變稀薄，藥液達(dá)到支氣管及肺內(nèi)，利于深部痰液稀釋排出，同時碳酸氫鈉有防止真菌感染的作用［8］，碳酸氫鈉溶液是一種較為理想的濕化液。

2.3 復(fù)方氧氟沙星溶液 復(fù)方氧氟沙星溶液由氧氟沙星、氨溴索、糜蛋白酶組成。李賢等［9］認(rèn)為持續(xù)氣管內(nèi)應(yīng)用復(fù)方氧氟沙星滴藥能夠明顯縮短氣管切開患者的帶管時間，在氣管切開術(shù)后預(yù)防呼吸道感染方面有重要的臨床價值。

2.4 其他 徐淑華［10］用0.45%氯化鈉加氨溴索持續(xù)氣道濕化，劉發(fā)妹等［11］用0.45%氯化鈉加氨溴索持續(xù)氣道濕化，華佩蓮［8］用碳酸氫鈉聯(lián)合氨溴索氣道濕化均獲得較好效果。

3 氣道濕化方法

3.1 間斷氣道濕化 用5 ml注射器沿氣管導(dǎo)管壁在吸氣末向氣管內(nèi)滴入濕化液2～3 ml/次，每隔20～30 min滴入1次，滴完后蓋上濕鹽水紗布［12］。間斷氣道濕化方法可在一定程度上緩解人工氣道干燥、失水，但是存在一定弊端，每次滴入濕化液量大易導(dǎo)致患者刺激性咳嗽而將濕化液咳出致濕化不徹底，增加了吸痰的次數(shù)，容易導(dǎo)致氣管黏膜損傷，頻繁操作增加了感染的機會也增加了護士的工作量。

3.2 持續(xù)氣道濕化 劉熙嬋［12］應(yīng)用輸液器減去頭皮針將頭皮針管接入氣管切開內(nèi)套管4～5 cm，調(diào)節(jié)速度2～4滴/min 24 h持續(xù)濕化氣道，張莉紅等［13］使用注射泵以2 ml/h的速度24 h持續(xù)滴入濕化液。持續(xù)氣道滴注濕化液量極少，不引起嗆咳或刺激性咳嗽，可使人工氣道保持良好的持續(xù)濕化狀態(tài)，減少了痰痂的形成，減輕了護理工作量，也減少了頻繁操作引起的感染可能，但是輸液器塑料調(diào)節(jié)器不夠精細(xì)，控制2～4滴/min速度具體實施有一定困難。相對藥物治療，注射泵的使用頻率更高，在神經(jīng)外科科室需配備一定數(shù)量的注射泵才能滿足實際使用的需要，從護理經(jīng)濟學(xué)的角度考慮注射泵的使用成本相對較高。對于一些氣道分泌痰液較多的患者，持續(xù)濕化容易引起刺激性咳嗽，痰量增加致反復(fù)吸引而造成氣道損傷的可能性增加。

3.3 微量注射泵加輸液恒溫器持續(xù)氣道給藥濕化 調(diào)節(jié)輸液恒溫器使溫度保持于32～35℃，調(diào)節(jié)推注速度，開始速度為4～6 ml/h，根據(jù)痰液的性質(zhì)調(diào)整微量注射泵速度，一般不超過10 ml/h［14］，濕化液經(jīng)加溫可使吸入氣體溫化、濕化，防止氣道黏膜干燥而影響纖毛正常運動，更符合機體生理需要。

3.4 霧化吸入 超聲霧化吸入和氧驅(qū)動霧化吸入都能起到氣道濕化作用，氧驅(qū)動霧化吸入是以高壓純氧為動力氣源，氧流量為6～8 L/min，使藥形成霧狀，氣霧粒表面攜帶很多氧，可以使血氧飽和度升高，超聲霧化吸入時產(chǎn)生大量水蒸氣把氣體稀釋，使氧分壓降低，血氧飽和度下降［15］，間斷使用氧驅(qū)動霧化面罩進(jìn)行霧化吸入［16］可使霧化液進(jìn)入較小氣道，間斷霧化吸入抗菌藥物使局部藥物濃度增加利于局部炎癥的控制，持續(xù)氣道濕化給藥協(xié)同霧化吸入使痰痂形成減少同時對控制感染有一定效果。

3.5 人工鼻 人工鼻又稱電熱恒溫濕化或濕熱交換器［17］，當(dāng)氣體呼出時，呼出氣內(nèi)的熱、水被人工鼻保留下來，當(dāng)氣體通過人工鼻進(jìn)入氣道時，熱、水重新進(jìn)入氣道內(nèi)，保證氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)販貪窕?，它的性價比高，保溫、保濕、濾過功能確切，還可以使用目測方法床邊評估濕化效果，方便護理和氣道管理［18］，值得臨床推廣使用。但是由于人工鼻不提供額外的水和熱，對于脫水、低溫或肺部疾患引起分泌物潴留者效果欠佳。重癥顱腦外傷患者常需脫水治療、低溫治療，在人工鼻的使用和推廣中應(yīng)考慮上述因素的影響。

4 氣道濕化效果評價

羅秀紅等［19］通過觀察患者體溫、痰液性狀、痰培養(yǎng)結(jié)果、拔管時間、氣管切開護理費用來評價氣道濕化的效果。王寧燕等［20］將濕化滿意度分為三類，(1)濕化滿意:痰液稀薄，能順利吸出或咳出，氣管內(nèi)無痰栓，聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音，呼吸通暢，患者安靜。(2)濕化過度:痰液過度稀薄，需不斷吸引，甚至不用吸引患者能自行咳出，聽診氣管內(nèi)痰鳴音多，患者頻繁咳嗽。(3)濕化不足:痰液黏稠，不易吸出或咳出，聽診氣道內(nèi)有干鳴音，氣管內(nèi)可形成痰痂，易發(fā)生導(dǎo)管阻塞、痰痂阻塞、出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可突然出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及血氧飽和度下降。

5 小結(jié)

總之，氣管切開術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者的病情、痰液的性狀、痰培養(yǎng)結(jié)果等選擇合適的濕化液，持續(xù)氣道濕化優(yōu)于間斷氣道濕化，但應(yīng)根據(jù)痰液性狀及時調(diào)整滴入速度，協(xié)同霧化吸入有利于控制局部炎癥，持續(xù)加溫加濕更符合機體的生理需要。氣道濕化應(yīng)考慮患者各方面綜合因素，制定個體化濕化方案，目前尚未有一種關(guān)于在長期無創(chuàng)機械通氣中最好的加濕方法的共識［21］。

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