張少麗

急診護(hù)理風(fēng)險管理是對急診現(xiàn)有和潛在護(hù)理風(fēng)險的識別、評估和處理，是有組織、系統(tǒng)消除或減少造成風(fēng)險事件發(fā)生，最大限度地化解和降低風(fēng)險的危害及經(jīng)濟(jì)損失，以實現(xiàn)最大安全保障。作為醫(yī)院的高風(fēng)險科室，急診室護(hù)理具有風(fēng)險水平高、不確定性強(qiáng)、復(fù)雜多變以及后果嚴(yán)重等特點(diǎn)[1－3]，護(hù)理風(fēng)險始終隱含在護(hù)理操作各環(huán)節(jié)和過程中[4]，因此，必須重視與加強(qiáng)急診護(hù)理風(fēng)險管理。

1 急診護(hù)理風(fēng)險相關(guān)因素分析

1.1 外在因素 由于我國醫(yī)療保障體系尚不健全，“舉證責(zé)任倒置”使醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立承擔(dān)風(fēng)險，同時，急診病人與家屬在驚慌、緊張與焦慮心情下，常會提出一些不切實際的高要求，很容易與護(hù)理人員發(fā)生過激行為，出現(xiàn)醫(yī)從性不強(qiáng)或不合作態(tài)度，甚至出現(xiàn)違規(guī)、冒險行為等，醫(yī)療風(fēng)險明顯增加。

1.2 環(huán)境和物質(zhì)因素 急診環(huán)境存在諸多不安全因素，如地面濕滑、床旁無防護(hù)欄以及病區(qū)治安問題等;病人就診時間不確定，流動量大，床位周轉(zhuǎn)快，頻繁的人員流動等，使工作環(huán)境擁擠嘈雜，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)差錯發(fā)生的可能性增高[5];職業(yè)暴露防護(hù)不力也增加職業(yè)感染的危險性，除了最常見的針刺傷高發(fā)、下背疼、輻射、暴力、性騷擾、輪班工作與壓力[6，7]外，急診護(hù)理人員工作環(huán)境不理想，如各種化學(xué)藥物、各種異味和有毒氣體、分泌物和排泄物以及較多的傳染病病人等[8];搶救物品不齊全與補(bǔ)充不及時、儀器故障與維修差以及不能及時消毒等都會延誤搶救時機(jī)和疾病轉(zhuǎn)歸而導(dǎo)致護(hù)理風(fēng)險[5]。

1.3 管理因素 (1)制度不健全與落實不力。到目前為止，我國急診基本上仍處于制度化管理不斷完善階段，還有一些護(hù)理風(fēng)險環(huán)節(jié)，如工作流程、操作程序、風(fēng)險管理機(jī)制及風(fēng)險意識教育等沒有升華為制度;已有的護(hù)理風(fēng)險管理制度也存在問題，有的是在制定、實施、監(jiān)督與檢查等環(huán)節(jié)缺乏持續(xù)更新，更多的是在落實環(huán)節(jié)與執(zhí)行力方面有不足與缺陷[5]，這些都易產(chǎn)生糾紛與風(fēng)險。(2)勞動強(qiáng)度大與人力不足。研究發(fā)現(xiàn)[9]，護(hù)理照護(hù)品質(zhì)會因護(hù)理人員的照護(hù)病人數(shù)增加而降低，而且護(hù)理人員配置過少是護(hù)理人員發(fā)生嚴(yán)重錯誤或不良事件的主因。急診急危重癥病人多，病情復(fù)雜多變且難以預(yù)見，無法預(yù)料可能的就診數(shù)量及病情，這就使急診工作除了高節(jié)奏、高強(qiáng)度和工作量大外，還具有不確定性特點(diǎn)，現(xiàn)實中護(hù)理人力缺乏，護(hù)患比不合理及頻繁的夜班輪轉(zhuǎn)使護(hù)理人員生物鐘受到嚴(yán)重擾亂，精神長期處于高度集中和緊張的應(yīng)激狀態(tài)，體力、腦力極度消耗，使護(hù)理活動隨時潛藏風(fēng)險。

1.4 護(hù)理人員因素 (1)專業(yè)知識缺乏與護(hù)理技術(shù)不到位。急診疑難雜癥與急危重癥病人多，嫻熟的搶救技能、病情動態(tài)觀察能力、熟悉新藥物的配伍禁忌以及及時發(fā)現(xiàn)錯誤醫(yī)囑等是降低風(fēng)險的基礎(chǔ)。如果專業(yè)知識不扎實，護(hù)理技能不佳，對病情評估能力差，缺乏工作經(jīng)驗，不熟悉?？茡尵攘鞒?，不能熟練使用搶救儀器等，都可能導(dǎo)致護(hù)理缺陷和糾紛，給病人帶來不安全隱患，從而造成風(fēng)險[10]。(2)資料記錄與病歷書寫因素。由于病人多，口頭醫(yī)囑多，特殊檢查、治療與用藥等需家屬簽字，這都導(dǎo)致資料記錄與病歷書寫記錄任務(wù)繁重，極易造成資料記錄不及時、不全面、不仔細(xì)與不真實，與醫(yī)療病歷不吻合或漏記多記、涂改或字跡不清、代簽字等現(xiàn)象，面臨糾紛時，一旦體溫單、護(hù)理記錄單和醫(yī)囑單等作為證據(jù)材料，護(hù)理人員就會承擔(dān)偽造憑據(jù)與失職法律風(fēng)險與責(zé)任[11]。(3)法律意識與風(fēng)險意識滯后。急診是護(hù)患糾紛高發(fā)科室，糾紛內(nèi)容也日趨復(fù)雜化，遺憾的是急診護(hù)理人員，尤其是低年資護(hù)士普遍存在法律意識不強(qiáng)，風(fēng)險意識與證據(jù)意識滯后現(xiàn)象，對護(hù)理有關(guān)法律法規(guī)與醫(yī)學(xué)倫理知識認(rèn)識不足，操作方面抱有僥幸心理，自我保護(hù)意識淡漠，一旦產(chǎn)生糾紛或被起訴，無法提供有利證據(jù)，使自己處于被動地位而導(dǎo)致護(hù)理風(fēng)險。(4)工作責(zé)任心不強(qiáng)。護(hù)理是一項瑣碎工作，工作中稍有松懈或漫不經(jīng)心，如責(zé)任心不強(qiáng)、交接班不認(rèn)真、巡視記錄不及時導(dǎo)致病情變化未及時發(fā)現(xiàn)等，都會引起病人及家屬不滿和懷疑，同時有些護(hù)理人員不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，憑經(jīng)驗、憑印象匆忙行事，造成護(hù)理差錯而引發(fā)糾紛與風(fēng)險。(5)醫(yī)、護(hù)、患溝通不良。醫(yī)、護(hù)、患之間溝通不良常常是產(chǎn)生護(hù)理風(fēng)險的誘因。不善于移情，不能充分理解急診病人需求，缺乏人文關(guān)懷，表情淡漠，態(tài)度生硬，給病人造成不安全感而導(dǎo)致護(hù)患糾紛;護(hù)理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，容易因沒聽清而用錯藥或重復(fù)用藥，加之護(hù)理記錄不及時，極易導(dǎo)致風(fēng)險發(fā)生[4]。

2 護(hù)理風(fēng)險防范

2.1 成立急診護(hù)理質(zhì)量管理小組，進(jìn)行風(fēng)險識別與評估[12]在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下，急診建立護(hù)理質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，由護(hù)士長與護(hù)理骨干組成若干質(zhì)控小組，主要職責(zé)是進(jìn)行不定期質(zhì)量檢查，收集現(xiàn)存和潛在的護(hù)理風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)不安全隱患，識別和評估危重病人風(fēng)險，共同討論分析，制定風(fēng)險管理預(yù)案，營造護(hù)理安全氛圍。我科將近年來操作中易發(fā)生風(fēng)險的主要項目進(jìn)行調(diào)查分析，并對其可能產(chǎn)生的后果進(jìn)行程度和頻率評估[13]，之后再進(jìn)行針對性的風(fēng)險處理。

2.2 制定完善風(fēng)險管理制度，施行制度管理 護(hù)理風(fēng)險管理的核心內(nèi)容是用制度規(guī)范約束護(hù)理操作，以達(dá)到預(yù)防不良事件發(fā)生的目的，針對急診室情況，找出高危環(huán)節(jié)、高危人群、高危時段和高危部門，制定符合各科室實際情況規(guī)章制度和防范細(xì)則，細(xì)化并規(guī)范護(hù)理常規(guī)過程管理，每項制度都涵蓋了3項基本內(nèi)容(操作目的、操作過程中可能發(fā)生的問題及注意事項)以及有評估、上報、監(jiān)控與反饋等流程，實施過程中不斷充實完善，根據(jù)新情況、新問題，及時修訂完善制度[14]。

2.3 重視護(hù)理理論與技能培訓(xùn)，強(qiáng)化風(fēng)險意識 風(fēng)險管理成敗與人的素質(zhì)密切相關(guān)[15]。在理論知識培訓(xùn)方面，我科做法是通過專家授課和科室講課等方法，將已發(fā)生的不良事件作為風(fēng)險教育素材進(jìn)行風(fēng)險意識教育，吸取教訓(xùn)，防患未然。組織學(xué)習(xí)各項管理制度和《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)，把制度裝訂成冊，人手一本，采取自學(xué)、提問和考核等形式學(xué)習(xí)，檢查制度掌握情況。了解急診?？菩聵I(yè)務(wù)、新動態(tài)以及中毒新進(jìn)展等[10]，以此加強(qiáng)護(hù)士的“慎獨(dú)”修養(yǎng)，增強(qiáng)“自律”意識[16]。護(hù)理技能方面，根據(jù)科室護(hù)士技能現(xiàn)狀，針對薄弱環(huán)節(jié)，制定業(yè)務(wù)培訓(xùn)計劃，通過專業(yè)培訓(xùn)班、護(hù)理研討沙龍、講座、自學(xué)考試以及日常實踐等形式，提高護(hù)理技能和應(yīng)急能力，分階段定時考查，成績納入年終量化考核。

2.4 加強(qiáng)護(hù)患溝通，建立新型護(hù)患關(guān)系 針對急診護(hù)患關(guān)系建立時間短，矛盾多，病人及家屬對急救常規(guī)與急救原則等缺乏認(rèn)識理解，容易產(chǎn)生誤解的實際情況，我科主要是制定急診護(hù)理規(guī)范用語和護(hù)理忌語，組織學(xué)習(xí)與病人尤其與特殊病人的溝通技巧，遵循誠實、尊重、同情、耐心等溝通原則，經(jīng)常換位思考，學(xué)會傾聽，尤其是要尊重病人權(quán)利，重視風(fēng)險告知簽字制度，檢查處置與治療方案實施等先征得病人同意，必要時履行簽字手續(xù)，通過強(qiáng)化溝通，護(hù)士言談舉止更規(guī)范[17]。

2.5 營造良好環(huán)境，構(gòu)建護(hù)理安全氛圍 空間環(huán)境方面，引入病人安全文化理念，在可能情況下增加急診有效使用面積，合理布局、色調(diào)優(yōu)雅，病區(qū)內(nèi)保持環(huán)境清潔整齊，無雜物，無異味，無喧鬧，將可能引起的傷害降至最低;同時合理調(diào)配醫(yī)療資源，使資源布局合理并得到充分利用，保障綠色通道暢通無阻，簡化就診流程，倡導(dǎo)“一站式”服務(wù);為方便病人熟悉急診布局，各診室檢查室設(shè)立醒目標(biāo)志，設(shè)置導(dǎo)醫(yī)以方便病人就診，減少病人不必要的等候時間，提高急診整體服務(wù)水平[4]。社會支持方面，除了增加急診補(bǔ)貼、優(yōu)惠晉升政策、減輕非護(hù)理工作量、提供繼續(xù)教育機(jī)會之外，還注重關(guān)心解決護(hù)士實際困難，施行人性化管理。

總之，“醫(yī)療風(fēng)險，無處不在”，急診護(hù)理風(fēng)險是客觀存在，經(jīng)過長期護(hù)理風(fēng)險管理，尤其是將護(hù)理操作中的高風(fēng)險因素在護(hù)士和病人間透明化，可極大降低護(hù)理風(fēng)險[18]。我科實施風(fēng)險管理幾年來，取得了護(hù)士與病人互利雙贏效果，糾紛和投訴大大減少，提高了護(hù)理工作質(zhì)量，在多次上級部門的明查暗訪與評估中得到好評。

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