林梅斌 鄭 琪 鄭秀治 何向陽(yáng)

由于外固定器具有體積小、重量輕、固定確切、便于安裝與后送等優(yōu)點(diǎn)，二戰(zhàn)以來(lái)，許多國(guó)家的軍隊(duì)衛(wèi)勤部門(mén)已有裝備，外固定器在戰(zhàn)傷救治中的作用日益受到重視[1]。野戰(zhàn)單側(cè)組合式骨外固定器是在我科應(yīng)用單側(cè)簡(jiǎn)易外固定器[2](注冊(cè)號(hào):閩食藥監(jiān)械準(zhǔn)字20082008第2100015號(hào))的基礎(chǔ)上研制出來(lái)的。我科自2006年1月～2011年1月應(yīng)用新型的野戰(zhàn)單側(cè)組合式外固定器治療脛腓骨開(kāi)放性骨折均取得滿意的效果。但此手術(shù)的成功，除要醫(yī)師有熟練的操作技術(shù)外，術(shù)前、術(shù)后護(hù)理也有著相當(dāng)重要作用?，F(xiàn)將野戰(zhàn)單側(cè)組合式外固定器治療脛腓骨開(kāi)放性骨折的護(hù)理措施報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者67例75側(cè)，男52例，女15例。年齡27～74歲。均為直接暴力所致開(kāi)放性骨折。墜落傷15例，車禍致傷42例，重物壓砸傷10例。骨折部位:脛骨上段骨折32例，中段21例，下段14例。橫型骨折29例，短斜形骨折21例，長(zhǎng)斜型骨折9例，螺旋型骨折8例。

1.2 手術(shù)方法 全組均在持續(xù)硬膜外麻醉下或腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，先予徹底清創(chuàng)，骨折手術(shù)操作遵循外固定器治療骨折的基本步驟:即復(fù)位、穿釘、固定，最后包扎傷口。

1.3 結(jié)果 本組67例75側(cè)脛腓骨骨折均獲得隨防，時(shí)間10～18個(gè)月，平均(12±0.5)個(gè)月。67例75側(cè)患者中正常愈合51例59側(cè)，術(shù)后初期5例釘眼處滲血，7例釘眼處感染，后期發(fā)現(xiàn)4例螺釘松動(dòng)。上述情況一發(fā)現(xiàn)均及時(shí)予以控制及糾正。骨折臨床愈合時(shí)間為4～8個(gè)月，平均(5.2±0.3)個(gè)月，骨折愈合率為100%，所有骨折愈合后其成角均﹤5°，傷肢關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，步態(tài)正常，無(wú)肌肉萎縮或骨質(zhì)疏松發(fā)生。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于患者均為意外傷，受傷后患者不同程度出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼，擔(dān)心會(huì)不會(huì)致殘，有無(wú)生命危險(xiǎn)的切身實(shí)際[3]同時(shí)對(duì)外固定支架治療方法缺乏了解。術(shù)前根據(jù)患者的年齡、性別、經(jīng)歷的不同區(qū)別對(duì)待，向其詳細(xì)講解術(shù)前準(zhǔn)備的目的，手術(shù)的意義、方法及預(yù)后，術(shù)后的注意事項(xiàng)，并介紹成功的病例。還要做好患者家屬的思想工作，講述家屬在患者心理上和精神上的影響是重要一方面，讓家屬幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除恐懼、緊張心理，經(jīng)過(guò)心理施護(hù)，患者基本能配合治療。本組4例患者及家屬對(duì)手術(shù)療效持懷疑態(tài)度，經(jīng)耐心解釋后，樹(shù)立了信心，積極配合治療，取得較好的療效。

2.1.2 體位護(hù)理 受傷后用勃朗架抬高患肢，高于心臟，有利于血液回流，減輕腫脹。開(kāi)放性傷口用無(wú)菌敷料包扎，以防感染。對(duì)腫脹嚴(yán)重的患者，應(yīng)注意觀察患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及趾端血運(yùn)、感覺(jué)、活動(dòng)情況，預(yù)防骨筋膜室綜合征發(fā)生。合并血管損傷或骨筋膜高壓征患肢不宜墊高，以免加重肌肉缺血、腫脹、壞死。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助患者完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，如血、尿、便常規(guī)、出凝血功能、血生化、心電圖、X線攝片等。受傷后即開(kāi)始禁食、禁水。并做好手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備，皮膚準(zhǔn)備范圍為骨折部位上、下超過(guò)兩個(gè)關(guān)節(jié)，并以上、下遠(yuǎn)側(cè)延伸10 cm，防止手術(shù)之后感染。必要時(shí)導(dǎo)尿。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察生命體征及神志的變化 患者回病房后，定時(shí)測(cè)量血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，每30 min記錄1次。生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體身心健康的基本標(biāo)準(zhǔn)，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛[4]。

2.2.2 疼痛的護(hù)理 疼痛做為人的第五生命體征已越來(lái)越受到人們的關(guān)注。術(shù)后及時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥物，給患者采取預(yù)防性用藥，而不是等到疼痛難忍時(shí)再給藥[5]。及時(shí)有效的止痛，有利于術(shù)后早期活動(dòng)、減少并發(fā)癥。傷肢由于特殊體位，肢體腫脹，針眼處皮膚被牽引等原因引起疼痛，應(yīng)使肢體處于舒適體位，小范圍地移動(dòng)肢體，使受壓部位經(jīng)常更換，抬高患肢30°，以利靜脈血回流，減輕水腫，減少疼痛。

2.2.3 嚴(yán)格預(yù)防釘眼感染 由于外固定支架的螺釘直接與體外相連，容易繼發(fā)感染，故要重視釘眼護(hù)理。定期更換傷口敷料，如有滲血或滲液應(yīng)及時(shí)更換。保持釘眼處周圍皮膚清潔、干燥，每天用75%酒精進(jìn)行釘眼消毒，早晚各1～2次，并用無(wú)菌紗布覆蓋(切忌用碘制劑清潔，因?yàn)榈鈺?huì)腐蝕金屬)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則?？捎?～3塊小紗布?jí)|墊在支架與皮膚之間，確保支架離皮膚1 cm左右，防止釘孔處皮膚與外固定支架接觸。定期更換體位，防止皮膚壓瘡形成。密切觀察體溫變化，體溫超過(guò)38℃以上者，應(yīng)觀察釘眼處及創(chuàng)面有無(wú)紅、腫、熱、痛等情況，同時(shí)遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥物，合理安排輸液順序。

2.2.4 預(yù)防和減輕肢體腫脹 骨折早期患肢局部腫脹明顯，使用外固定器致血管、神經(jīng)過(guò)度牽拉，易發(fā)一趾端血液循環(huán)和感覺(jué)功能障礙。臨床上通過(guò)觸摸足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)，動(dòng)態(tài)觀察皮溫及皮膚顏色、足趾的活動(dòng)，了解肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)及感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況，可以早期發(fā)現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷。術(shù)后予抬高患肢，高于心臟，以利于淋巴液、靜脈血回流，減輕肢體腫脹。腫脹明顯者，可靜滴20%甘露醇250 ml，30 min滴完，手法按摩3～4次/d，每次5～20 min，手法宜輕，也可用神燈理療。

2.2.5 功能鍛煉 原則是早鍛煉、晚負(fù)重。正確積極的功能鍛煉，可促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬。在麻醉過(guò)后患肢感覺(jué)恢復(fù)后就可進(jìn)行患肢肌肉的收縮運(yùn)動(dòng)，防止深靜脈血栓的形成。方法:(1)肌肉鍛煉。術(shù)后當(dāng)日即可做肌肉的靜力收縮或舒張，如股四頭肌的鍛煉，每日2～3次，每次15～30 min。(2)關(guān)節(jié)鍛煉。術(shù)后2～3 d可開(kāi)始鍛煉，下肢骨折主要鍛煉膝關(guān)節(jié)屈曲及踝關(guān)節(jié)伸屈為主?；顒?dòng)強(qiáng)度以傷口疼痛能夠耐受為宜，范圍由小到大，動(dòng)作由輕到重，防止骨折再移位。告知患者功能鍛煉可促進(jìn)骨折愈合，縮短骨折愈合時(shí)間，防止關(guān)節(jié)粘連、肌肉攣縮等骨折并發(fā)癥的發(fā)生。晚期應(yīng)進(jìn)行全面的肌肉關(guān)節(jié)活動(dòng)，加大范圍，直到最后功能恢復(fù)。

2.2.6 出院指導(dǎo) 如果患者切口愈合良好、外固定支架牢靠、螺絲無(wú)松動(dòng)、骨折端無(wú)移位，可安排患者出院回家休養(yǎng)。囑患者保持釘孔周圍皮膚清潔干燥，注意防止外力碰撞外固定支架，每日?qǐng)?jiān)持功能鍛煉。告訴患者及家屬不能隨便拆卸或松動(dòng)固定支架的螺絲釘，以免引起支架松脫導(dǎo)致骨折的移位畸形。給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)骨折愈合。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，每月復(fù)查1次，術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次。發(fā)現(xiàn)局部疼痛、腫脹或膿性分泌物時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診處理，骨折臨床愈合時(shí)可拔出外固定支架。

3 討論

脛腓骨骨折應(yīng)用單側(cè)組合式骨外固定器固定，可使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)達(dá)到優(yōu)良，并發(fā)癥少，縮短臨床愈合時(shí)間。通過(guò)臨床護(hù)理觀察，應(yīng)用單側(cè)組合式外固定器固定有利于患者術(shù)后早期主動(dòng)和被動(dòng)的關(guān)節(jié)功能鍛煉，使關(guān)節(jié)不受石膏外固定的限制，促使骨折端骨痂生長(zhǎng)。通過(guò)對(duì)本組患者的觀察和護(hù)理，認(rèn)為做好預(yù)防釘眼感染及肢體的功能鍛煉指導(dǎo)的康復(fù)護(hù)理很關(guān)鍵，也是使骨折患者獲得最大范圍的功能恢復(fù)和早日康復(fù)的重要保障。在康復(fù)護(hù)理過(guò)程中應(yīng)因人而異，注意主動(dòng)練習(xí)，避免肌力較差的情況下過(guò)早被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，嚴(yán)格按照程序進(jìn)行鍛煉，另外護(hù)理上也要注意患者的心理，重視整體護(hù)理觀念，強(qiáng)調(diào)身心全面護(hù)理，才能獲得良好的護(hù)理效果。

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