徐玉芳 朱亞清 黃佃珍

循證護(hù)理是近年來護(hù)理領(lǐng)域的新觀念和新思維，是指護(hù)理人員慎重、準(zhǔn)確和明確地應(yīng)用所能獲得的最佳證據(jù)，同時結(jié)合護(hù)理人員的專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，并考慮患者的價值和意愿，將三者完美結(jié)合，制定出適合患者實際情況的護(hù)理計劃，并提供相應(yīng)的護(hù)理措施［1］。2008年1月～2011年3月我們對30例持續(xù)腰大池引流患者進(jìn)行循證護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者30例，男18例，女12例。年齡9～76歲，平均37.5歲。其中蛛網(wǎng)膜下腔出血18例(創(chuàng)傷性16例，動脈瘤性2例)，腦室出血3例，顱內(nèi)感染9例(顱腦手術(shù)后感染7例，腦外傷腦脊液漏合并感染2例)。所有患者除病因治療外，均行持續(xù)腰大池引流術(shù)，引流時間平均7 d。

2 循證方法

2.1 確定問題 回顧分析所有患者的護(hù)理資料，根據(jù)護(hù)理中存在的問題，確定需要循證的護(hù)理問題:顱內(nèi)感染、過度引流導(dǎo)致低顱壓或積氣、引流不暢、非計劃性拔管、壓瘡、便秘、營養(yǎng)缺乏等。

2.2 尋找循證支持 應(yīng)用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索有關(guān)文獻(xiàn)，將所獲得的證據(jù)和護(hù)理專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗總結(jié)和患者的個性需求相結(jié)合，制定出合理的護(hù)理計劃和具體措施。

3 循證護(hù)理

3.1 非計劃性拔管

3.1.1 循證 (1)對患者及家屬的宣教不到位。(2)護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)。(3)患者翻身或躁動可致引流管脫落。

3.1.2 護(hù)理 (1)多次向患者和家屬加強(qiáng)引流管護(hù)理的宣教，使其主動配合。(2)加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心，有重點的加強(qiáng)巡視。(3)引流管穿刺處先以3 M透明敷料覆蓋［2］，再以長條寬膠布蓋住敷料后沿脊柱向上至肩部上方固定，膠布潮濕松脫及時更換，躁動者加用約束帶，根據(jù)醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜劑，翻身后注意檢查引流管有無折疊、扭曲或牽拉。

3.2 引流不暢

3.2.1 循證 引流管的U型管中液面無明顯波動或波動較小;引流過程中有蛋白絮狀物、血凝塊或挫碎腦組織堵塞引流管;引流管折疊、受壓、扭曲是引流不暢的重要原因［3］。

3.2.2 護(hù)理 嚴(yán)密觀察引流液顏色、性質(zhì)和量，定時檢查引流管是否折疊、扭曲、受壓，觀察U型管的液面波動情況，如波動幅度小，可能是部分阻塞，可輕輕由上向下擠壓引流管;如停止波動則表示完全阻塞，應(yīng)在嚴(yán)格無菌操作下用5～10 ml生理鹽水沖洗。

3.3 引流過度

3.3.1 循證 腦脊液引流速度過快，顱內(nèi)壓急劇下降，橋靜脈受牽拉而斷裂出血，可致急性硬膜下血腫，腦脊液過度引流可致低顱壓性頭痛［4］。

3.3.2 護(hù)理 嚴(yán)格控制引流的量和速度，腰大池置管后引流高度為外耳道平面以上10 cm左右，根據(jù)病情調(diào)整流速，以2～4滴/min，8～16 ml/h引流速度為宜。正常腦脊液分泌量每日400～500 ml，每日引流量不宜超過腦脊液分泌量，保證腰大池引流的安全性，以200～300 ml/d為宜［5］。如發(fā)生低顱壓，應(yīng)平臥，放低床頭，減慢引流速度或暫停引流。

3.4 顱內(nèi)感染

3.4.1 循證 腰大池引流屬侵襲性治療手段，由于在持續(xù)引流時顱腔一定程度上與外界相通，增加了感染的機(jī)會。

3.4.2 護(hù)理 嚴(yán)格無菌操作，隔日更換引流袋，用0.5%安多福消毒穿刺點，保持置管部位的清潔干燥，觀察置管部位的皮膚有無紅腫、腦脊液漏，各連接處用無菌紗布包裹，隨時觀察腦脊液的顏色、性質(zhì)，如出現(xiàn)淡血性或顏色加深提示出血，引流液由清變濁，應(yīng)立即匯報醫(yī)師。掌握拔管的指征，每日或隔天行腦脊液常規(guī)檢查，如果腦脊液轉(zhuǎn)清，蛋白含量下降，白細(xì)胞計數(shù)下降即可考慮拔管，以降低感染的發(fā)生率［6］。因置管時間越長發(fā)生感染的風(fēng)險越大。

3.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、生命體征及肢體活動的變化，保持口腔、皮膚、會陰部的清潔，定時翻身拍背，保持呼吸道的通暢，做好肢體被動活動。腰大池引流導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失較多，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，多吃高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的飲食。保持大便通暢，以防便秘時腹壓增高導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。

4 結(jié)果

27例患者引流效果滿意，無并發(fā)癥發(fā)生。2例患者在引流期間出現(xiàn)頭痛加重，考慮引流過度導(dǎo)致低顱壓所致，調(diào)整引流管高度及增加輸液量后癥狀改善。1例發(fā)生堵管，經(jīng)生理鹽水低壓沖洗無效后予重新置管。

5 討論

循證護(hù)理強(qiáng)調(diào)以臨床實踐中特定的具體化的問題為出發(fā)點，將可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)、護(hù)理人員的個人技能以及患者的實際情況和愿望有機(jī)結(jié)合起來，制定出一套完整的護(hù)理方案［7］。將科研結(jié)果與臨床經(jīng)驗、患者需求相結(jié)合，解決患者的實際問題，改變了臨床護(hù)士憑經(jīng)驗和感覺為主的習(xí)慣，促進(jìn)護(hù)理人員更新護(hù)理理念，改進(jìn)護(hù)理方法，保證了臨床護(hù)理實踐的科學(xué)性和有效性。在提高護(hù)理質(zhì)量的同時也提高了護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。循證護(hù)理干預(yù)方案能有效預(yù)防腰大池術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率，使患者住院時間縮短，降低了醫(yī)療費(fèi)用，對患者的康復(fù)起到了積極有益的作用。

［1］王 艷，成翼娟.循證護(hù)理學(xué)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18(1):4－6.

［2］秦立娥.顱內(nèi)感染持續(xù)腰大池引流的護(hù)理［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13(11):1726 －1727.

［3］顧 征，徐愛民，孫永權(quán)，等.持續(xù)腰大池引流腦脊液的安全性及臨床應(yīng)用的探討［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2004，12(1):61－63.

［4］沈洲明，王漢東.腰大池置管持續(xù)引流在神經(jīng)外科的應(yīng)用［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2006，5(1):81－82.

［5］周 艷.可調(diào)節(jié)輸液器在腰大池持續(xù)引流中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17(8):101 －102.

［6］劉宏雨.側(cè)腦室引流在68例腦室出血患者中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2005，40(7):516 －517.

［7］Logan J，Harrison MB，Graham ID，et al.Evidence － based pressure－ ulcer practice:the ottawa model of research use［J］.Can J Nurs Res，1999，31(1):37 －52.