林敏

（南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院病案科，江蘇無錫214023）

ICD-10編碼在臨床運用中存在的問題與對策分析

林敏

（南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院病案科，江蘇無錫214023）

自2010年以來，我院實施了在臨床醫(yī)師填寫診斷等內容后直接顯示ICD碼的病案統(tǒng)計系統(tǒng)，針對病案統(tǒng)計人員在核對編碼過程中發(fā)現(xiàn)的問題，提出相應的解決措施，以保證電子病案信息的客觀、完整與準確。

電子病案首頁；ICD-10編碼；臨床醫(yī)師；問題；對策

我院2005年開始建立以計算機技術和網(wǎng)絡技術為基礎的醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)，開始施行電子病案(Electmnic Health Records)管理系統(tǒng)。從2010年開始我院電子病案首頁的疾病編碼、手術編碼由臨床醫(yī)師填寫后直接導入病案統(tǒng)計系統(tǒng)，自動生成病案首頁診斷中的ICD碼，病案科的編碼統(tǒng)計人員需要認真核對病案首頁診斷的完整性和準確性才可錄入。該方法實施兩年多來，明顯提高了電子病案質量和ICD-10編碼的準確性，但與此同時也發(fā)現(xiàn)了不少問題?，F(xiàn)就我院病案首頁內容錄入過程中存在的問題進行分析，并提出相應的改進措施。

1 臨床醫(yī)師錄入ICD-10時的常見錯誤

1.1 臨床醫(yī)師的習慣用語與ICD-10存在差距[1]最常見的是關于“癌”與“惡性腫瘤”的差距，例如，出院主要診斷為“肺惡性腫瘤”，編碼統(tǒng)計人員錄入診斷編碼時，會錄入到“肺惡性腫瘤，C34.90l”，但臨床醫(yī)師習慣上不按照ICD-l0錄入到“肺惡性腫瘤”，而是按平時的臨床診斷習慣寫為“肺癌”。

1.2 出院診斷只有類目，沒有具體到亞目和細目[2](1)出院主要診斷為“胃惡性腫瘤”，編碼人員會錄入“C16.902”，臨床醫(yī)生會編碼為“C16”；(2)出院主要診斷為“急性胰腺炎”，編碼人員會編碼為“K85.07”，臨床醫(yī)師只編碼“K85”；(3)出院主要診斷為“急性支氣管炎”，應該編碼為“J20.904”，臨床醫(yī)師只編碼為“J20”。

1.3 不會運用合并編碼原則(1)出院主要診斷為“急性膽囊炎”，ICD-10編碼為“K81.004”，其他診斷為“膽囊結石”，ICD-10編碼“K80.203”，應該合并編碼到“K80.002”；(2)出院主要診斷為“2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變”，ICD-10編碼為“E11.902”、“E14.304”，并沒有合并編碼到“E11.304”。

1.4 ?？频某鲈褐饕\斷選擇不當[3](1)出院主要診斷為“妊娠合并貧血”，ICD-10編碼為“D64.903”，并沒有編碼到“O99.001”；(2)出院主要診斷為“妊娠合并上呼吸道感染”，ICD-10編碼為“J06.902”，并沒有編碼到“O99.503”；(3)出院主要診斷為“新生兒頭皮血腫”，ICD-10編碼為“S00.002”，變成了“外傷引起的血腫”，沒有編碼到“產傷致新生兒頭皮血腫”，“P12.001”。

1.5 疾病診斷沒有嚴格按照“病因+病理+部位+臨床表現(xiàn)”原則填寫[4](1)出院診斷為“急性化膿性扁桃體炎”，ICD-10編碼為“J03.903”，忽略了化膿性，應編碼為“J03.904”；(2)出院診斷為“急性化膿性闌尾炎”，ICD-10編碼為“K35.902”，并沒有編碼到“K35.101”，同樣忽略了化膿性；(3)出院診斷為“脛腓骨折后取內固定”，其ICD-10編碼還是放有原發(fā)病“S82.201”，沒有編碼到“Z47.001”。

2 臨床醫(yī)師錄入ICD-10發(fā)生錯誤原因分析

2.1 ICD-10的更新明顯滯后ICD-10是國際疾病分類(International Classification of Diseases)第十次修訂的簡稱。國際疾病分類編碼是國際間信息交流的重要手段，是世界范圍內疾病、損傷以及死亡原因的統(tǒng)一分類標準和方法之一，又是醫(yī)學統(tǒng)計和衛(wèi)生統(tǒng)計的基礎工作。我國早已將國際疾病分類列為國家標準，病案首頁統(tǒng)一使用國際疾病分類編碼，并于2002年開始實行了ICD-10作為疾病分類的標準。但是相對于臨床醫(yī)學的快速發(fā)展和日新月異，ICD-10修改和更新明顯滯后，有時尚不能完全滿足臨床工作的需要。怎樣才能使ICD-10與臨床診斷術語的應用相符合？這是必須解決的問題之一。

2.2 臨床醫(yī)師對正確填寫ICD-10的重要性認識不夠，或表現(xiàn)為職業(yè)卷怠上級醫(yī)師把關不嚴，對低年資醫(yī)師或實習生、進修生所寫病案，上級醫(yī)師缺少必要的檢查和指導。部分醫(yī)務人員法律意識淡薄，沒有認識到客觀、準確的病案是最有力的法律依據(jù)。

2.3 臨床醫(yī)師對ICD-10的規(guī)范填寫不夠熟悉，對某些概念不清楚臨床醫(yī)師一般忙于日常醫(yī)療工作，對ICD-10的相關知識和規(guī)范不熟悉，平時也疏于學習。

2.4 醫(yī)院對電子病案的環(huán)節(jié)質量控制不到位，對病案質量檢查和醫(yī)療質量管理不到位電子病案是醫(yī)療質量的最重要的組成部分，對電子病案的質量控制最好有專人負責檢查。

3 提高臨床醫(yī)師錄入ICD-10編碼準確性的改進措施

3.1 對臨床醫(yī)師進行ICD-10知識的普及[5]將《國際疾病分類第十次修訂本(ICD-10)第二版》三卷書和《ICD-10應用指導手冊》下發(fā)到臨床科室，讓臨床醫(yī)師了解、熟悉ICD-10，病案科與臨床科室之間加強溝通，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋、修改、補漏等，編碼統(tǒng)計人員發(fā)現(xiàn)錯誤及時與醫(yī)師電話溝通，立即整改。著重對每個?？平洺３霈F(xiàn)的問題進行講解和培訓，如主要診斷的選擇、合并編碼、后遺癥、損傷編碼、腫瘤編碼等。

3.2 逐步糾正臨床醫(yī)師不規(guī)范的診斷用語對臨床醫(yī)師進行ICD-10編碼知識的專題培訓，在具體運用過程中不斷修正和完善，規(guī)范臨床醫(yī)師的標準診斷用語，逐步糾正臨床醫(yī)師不規(guī)范的診斷用語，使其符合ICD-10編碼要求。編碼統(tǒng)計人員通過與臨床醫(yī)師經常交流，共同協(xié)商，既保證臨床醫(yī)師錄入的疾病診斷正確，又要在疾病庫里增加臨床醫(yī)師所需要的新的疾病名稱和編碼。

3.3 舉辦電子病案首頁正確填寫和ICD-10編碼的專題講座聘請病案質控專家進行指導、講座，使醫(yī)務人員對病案首頁的各項內容、概念“了如指掌”、“胸有成竹”。

3.4 建立健全醫(yī)院三級病案質控體系[6]強調“全程質控為主，終末質控為輔”，定期組織病案質量檢查考評，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。醫(yī)院領導、醫(yī)務處要對病案首頁的填寫給予重視，將此項工作制度化，把電子病案首頁的質量問題由“事后檢查”轉變?yōu)椤斑^程控制”。

總之，我們通過對臨床醫(yī)師ICD-10的培訓，規(guī)范了電子病案的標準診斷用語，加強臨床醫(yī)師對電子病案的質量意識和法律意識，為電子病案數(shù)據(jù)的查詢和檢索提供了一個更為準確的數(shù)據(jù)來源，保證了電子病案信息客觀、準確、完整，使電子病案的管理和應用上了一個新臺階。

[1]丁清琳.探討ICD-10腫瘤編碼的影響因素及對策[J].中國基層醫(yī)藥,2008,15(9)：1559-1560.

[2]周立寧.正確書寫疾病診斷對ICD編碼的影響[J].中國病案, 2011,12(12)：18-19.

[3]周琴.電子病案中診斷與ICD-10編碼結合的應用[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計,2011,18(2)：179-180.

[4]時兢,林敏,陸新娟,等.醫(yī)院電子病案首頁的正確填寫[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,21(4)：84-85.

[5]于梅芳.認真學習ICD-10相關知識提高疾病編碼水平[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2007,13(17)：129-131.

[6]林敏,時兢.電子病案首頁錄入存在的問題與對策[J].中國病案,2010,11(12)：37-38.

Problems and measures of using clinician ICD-10 entry code.

LIN Min.Medical Record Department,People's Hospital of Wuxi,Wuxi 214023,Jiangsu,CHINA

Since 2010,People′s Hospital of Wuxi has employed medical records statistic system which ICD can display itself after clinician completed the diagnosis and so on.And only the staff find problems and propose appropriate measures in the process of checking encode can they make sure the objectivity,integrity and accuracy of the electronic medical records.

Electronic medical record;ICD-10;Clinician;Problems;Measures

R197.323

A

1003—6350（2012）22—116—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.049

2012-05-24)

林敏（1969—），女，江蘇省無錫市人，館員。