陳少娜

（西安市中心醫(yī)院消化科，陜西 西安 710003）

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化最常見的、最兇險的并發(fā)癥之一，其出血迅猛、量大，具有較高的死亡率[1]。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化術(shù)是目前治療和預(yù)防食管靜脈曲張出血的有效方法，目前臨床廣泛應(yīng)用。由于胃鏡檢查是一項侵入性操作，患者易產(chǎn)生緊張及恐懼心理，術(shù)中分泌物較多，食管蠕動快及治療時間長，患者難以忍受，并且會增加術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率。我院2011年7月至2011年9月對20例食管靜脈曲張患者在無痛胃鏡下行食管靜脈曲張硬化術(shù)，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例20例，其中男8例，女12例，年齡38～72歲，其中硬化劑+組織膠注射治療3例，均為本院住院的各種肝硬化晚期患者，合并不同程度的肝功能失代償表現(xiàn)，均有反復(fù)出血史。20例患者均經(jīng)過套扎治療過。

1.2 器械準(zhǔn)備 采用OlympusGIF-XQ260電子胃鏡（直視），聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司)，25 G注射硬化針(Endo-Flex GrnbH)，中央吸引裝置。

1.3 治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備：檢查前禁飲禁食8 h，麻醉科醫(yī)生對患者身體狀況進(jìn)行評估，確定患者可以麻醉并簽署知情同意書。按常規(guī)胃鏡檢查使患者取左側(cè)臥位，雙腿屈曲，術(shù)前15 min口服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿100 mg。建立有效靜脈通路，給予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血壓、呼吸、心率、血氧飽和度，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧（4～6 L/min），并備搶救物品。麻醉師根據(jù)患者病情給予麻醉，麻醉成功后行胃鏡檢查，了解食管靜脈曲張情況，根據(jù)曲張情況選擇血管進(jìn)行硬化劑注射治療。

2.2 術(shù)中配合 根據(jù)需要準(zhǔn)備好注射針及硬化劑，待患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)后，緩慢進(jìn)鏡至注射部位。將注射針遞送給操作醫(yī)師，待注射針出活檢孔道后，醫(yī)生將注射針前端貼近注射血管，護(hù)士出針，待針插入注射血管后快速注入硬化劑，推注過程中報告推注量，聲音清晰，操作醫(yī)師拔針時仍注入少量硬化劑，以堵住針眼減少出血。注射后如針眼處滲血醫(yī)師可使用鏡身壓迫注藥局部2～3 min以達(dá)到使硬化劑均勻壓迫出血點的作用。術(shù)中要求術(shù)者與助手的配合，動作一致，注藥迅速，動作輕柔。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 蘇醒觀察 術(shù)后將患者推至蘇醒室，由專職護(hù)士專人護(hù)理，繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧，患者可在檢查后10～15 min清醒。檢查后由專職護(hù)士觀察30 min，待患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)，無惡心、嘔吐、頭痛、頭暈等不適后，平車將患者推回病房繼續(xù)觀察及治療。

2.3.2 病情觀察 患者回病房后應(yīng)密切觀察神志、生命體征、血氧飽和度，特別注意血壓和心率的變化，每4 h測量血壓一次，并做好記錄，根據(jù)醫(yī)囑使用微量泵注射降低門脈壓力的藥物，如善寧、生長抑素（如思他寧）等。另外，護(hù)士還應(yīng)注意控制輸液量和速度，以免造成門脈壓升高而引起出血[2]。注意觀察患者大便顏色、性狀及量，保持大便通暢，避免造成腹壓增加的一切因素，如大便過度用力，快速自行起床等。護(hù)士要保持高度警惕，觀察并記錄患者有無上腹不適、惡心、嘔吐、頭暈、出汗、心悸等出血先兆。

2.3.3 飲食與休息 術(shù)后應(yīng)為患者進(jìn)行飲食和休息的指導(dǎo)，并告知患者及家屬其重要性，取得患者的理解及配合。術(shù)后禁食、禁水24 h，患者無出血等不適后，可進(jìn)食清淡、易消化溫涼流質(zhì)飲食，禁食高纖維、粗糙食物，不食過硬、過熱、辛辣刺激性食物，注意少量多餐，細(xì)嚼慢咽，藥片口服時應(yīng)研磨后沖服。肝性腦病的患者嚴(yán)禁蛋白的攝入[3]?；颊呓^對臥床休息，床上大小便。平臥24 h，保持環(huán)境安靜，避免興奮激動[4]。臥床期間注意觀察患者皮膚情況，防止壓瘡。24 h后如患者未訴不適，可協(xié)助患者床上活動，逐漸下床活動。

2.3.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 ①出血：是硬化劑治療后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在重度曲張靜脈殘留、注射針穿刺處。注射部位潰瘍形成后也可引起出血[5]，注意觀察有無嘔血、便血。②潰瘍：一般無癥狀，可治愈后根據(jù)醫(yī)囑給予抑酸藥和黏膜保護(hù)劑。③穿孔：發(fā)生與穿刺針穿透食管及硬化劑反應(yīng)性組織壞死有關(guān)，小穿孔可自愈，大穿孔死亡率極高。本組病例無一例出現(xiàn)穿孔。④其他并發(fā)癥：如胸骨下疼痛、發(fā)熱、異位栓塞、食管狹窄縱膈炎等。

2.4 出院指導(dǎo) 出院前向患者及家屬講解飲食的重要性及生活中要勞逸結(jié)合，避免過于勞累，必須堅持遵醫(yī)囑服藥，做好定期復(fù)查。幫助患者及家屬了解肝硬化合并上消化道出血的基本醫(yī)學(xué)知識，有利于消除各種誘因，以便預(yù)防疾病，降低發(fā)病率。指導(dǎo)患者掌握自我護(hù)理技能及復(fù)查指標(biāo)。

2 結(jié) 果

本組病例均順利完成手術(shù)。術(shù)中惡心、嘔吐及無口腔分泌物均較普通胃鏡下明顯好，視野清晰，患者在熟睡中配合手術(shù)，方便手術(shù)醫(yī)生操作，保證了操作的安全性?；颊邔z查過程的遺忘和滿意度均達(dá)到100%，感覺舒適，反應(yīng)較好。

3 討 論

非無痛胃鏡進(jìn)行食管靜脈曲張注射硬化劑治療，操作時間長，術(shù)中由于胃鏡刺激咽喉部導(dǎo)致患者頻繁惡心、嘔吐，患者處于恐懼、緊張的狀態(tài)下，影響內(nèi)鏡的插入及治療。在硬化劑注射治療過程中由于食管、胃的蠕動增強(qiáng)，容易使注射針刺破食管壁血管，導(dǎo)致術(shù)中出血，危及生命，也影響醫(yī)師對視野的觀察和對注射部位的判斷。無痛胃鏡檢查術(shù)是近年來臨床開展的一項新技術(shù)，它采用靜脈麻醉的方法，使患者在睡眠狀態(tài)下接受胃鏡檢查。因此，無痛胃鏡下進(jìn)行食管靜脈曲張注射硬化劑治療，患者完全處于松弛狀態(tài)，不會出現(xiàn)操作過程中如上述不良反應(yīng)，使患者在安全、舒適、無痛苦的狀態(tài)下順利完成手術(shù)治療。本組患者在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行硬化劑注射治療術(shù)，分泌物少，操作視野良好，縮短了操作時間，同時也避免了因患者劇烈嘔吐致曲張靜脈破裂出血。護(hù)理上采取積極有效的護(hù)理措施，術(shù)前、術(shù)中護(hù)士嫻熟的配合及術(shù)后護(hù)理是確保套扎成功的重要條件。

[1]曲永萍,陸以霞,王 晨.無痛胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的配合及護(hù)理[J].中國實用雜志,2011,8（5）：25.

[2]陳映輝,楊建毓.食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)早期并發(fā)癥原因及護(hù)理[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2008,20(8)：94.

[3]林碧霞.內(nèi)鏡下硬化劑治療食管靜脈曲張出血病人的護(hù)理體會[J].青海醫(yī)藥雜志,2008,38(3)：43-44.

[4]于曉霞.食管靜脈曲張出血內(nèi)鏡下注射硬化劑的護(hù)理[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2011,28(2)：142.

[5]馬建紅.經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑治療食管靜脈曲張出血療效觀察與護(hù)理[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2009,5（11）：197.