潘富文，杜秀藩，張國如，王啟琪，云波

（海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院骨科，海南三亞572000）

PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折36例療效觀察

潘富文，杜秀藩，張國如，王啟琪，云波

（海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院骨科，海南三亞572000）

目的觀察股骨近端防旋髓內(nèi)針（PFNA）治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法回顧性分析2007年8月至2011年8月采用PFNA治療的36例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。按Evans骨折分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型16例，Ⅳ型8例，反粗隆間骨折2例。結(jié)果36例均獲得9～16個(gè)月隨訪，骨折全部愈合。按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)28例，良3例，中2例，差3例，關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為86.1%。結(jié)論閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療老年性股骨粗隆間骨折療效確切，可作為一種治療老年股骨粗隆間骨折的理想手術(shù)方法。

股骨近端防旋髓內(nèi)針；股骨粗隆間骨折；老年患者

股骨粗隆間骨折在老年患者尤其是合并骨質(zhì)疏松癥患者中發(fā)生率較高，由于老年患者身體本身的機(jī)能退化，保守治療時(shí)由于各種并發(fā)癥較多，增加了其致殘率及病死率。據(jù)估計(jì)非手術(shù)治療髖部骨折1年內(nèi)的死亡率可達(dá)到60%[1]，而手術(shù)治療在20周的時(shí)間里有10.5%的死亡率[2]，故手術(shù)治療成為老年性股骨粗隆間骨折的首選治療方式，其手術(shù)方式主要有髓外固定及髓內(nèi)固定兩種。隨著各種內(nèi)固定物的發(fā)展以及各種內(nèi)固定材料應(yīng)用范圍研究的深入，國際內(nèi)固定研究學(xué)會(AO/ASIF)在股骨近端頭髓釘(PFN)(PFN)的基礎(chǔ)上改進(jìn)成了股骨近端防旋髓內(nèi)針(PFNA)，其基本的變化在于將打入股骨頭、頸的拉力螺釘和防旋螺釘改成了螺旋刀片，由此產(chǎn)生強(qiáng)大的加壓和抗旋轉(zhuǎn)作用，同時(shí)與股骨頭、頸的鉚合力加強(qiáng)，故無論是在粉碎性粗隆間骨折(A2～3型)還是反粗隆間骨折(A3型)，其應(yīng)用的療效肯定。筆者自2007年8月至2011年8月采用PFNA治療股骨粗隆間骨折36例，短期療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組36例，男20例，女16例；年齡75～90歲，平均84.3歲。致傷原因：行走時(shí)摔傷26例，交通事故6例，高處墜落4例；左側(cè)20例，右側(cè)16例；根據(jù)Evans分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型16例，Ⅳ型8例，反粗隆間骨折2例；合并骨質(zhì)疏松癥8例，高血壓12例，糖尿病2例，腦血管病4例，呼吸系統(tǒng)疾病6例，合并其他骨折2例。

1.2 治療方法入院后行皮牽引，指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)背屈功能鍛煉，完善各項(xiàng)相關(guān)檢查。入院開始即使用低分子肝素鈣抗凝，內(nèi)科會診處理各種合并癥，攝骨盆片及股骨近端正側(cè)位片，股骨近端CT三維重建，了解骨折塊移位情況。手術(shù)采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉?；颊咂脚P位于骨科牽引床，健肢外展，患肢內(nèi)收內(nèi)旋位牽引閉合復(fù)位，C臂機(jī)下骨折復(fù)位良好。自股骨大轉(zhuǎn)子近端做切口長約4 cm，縱形切開，觸及股骨大轉(zhuǎn)子頂端，C臂機(jī)監(jiān)控下進(jìn)針點(diǎn)位于正位片上稍向內(nèi)偏斜，側(cè)位片上進(jìn)針點(diǎn)稍向前。進(jìn)針后導(dǎo)針位于股骨近端髓腔，空心鉆頭擴(kuò)近端髓腔，將安裝好的適合髓腔大小及長度的PFNA主釘順導(dǎo)針手動旋轉(zhuǎn)插入髓腔。在130°瞄準(zhǔn)器導(dǎo)向下切開皮膚3 cm，導(dǎo)針順導(dǎo)向器打入股骨頸中，在C臂機(jī)下使導(dǎo)針位于前后位片中股骨頸的中下1/3，側(cè)位片位于股骨頸中央部分，距離股骨頭軟骨面下10 mm。測深，用11 mm空心鉆擴(kuò)外側(cè)皮質(zhì)，沿導(dǎo)針打入防旋刀片，C臂機(jī)下確認(rèn)刀片位置合適后，順時(shí)針擰緊螺旋刀片使之鎖定，退出螺絲刀。遠(yuǎn)端螺釘據(jù)瞄準(zhǔn)器根據(jù)需要選擇動力性或靜力鎖定。再次C臂機(jī)確認(rèn)螺釘在釘孔內(nèi)，最后擰入尾帽。沖洗傷口，留置負(fù)壓引流，記錄手術(shù)時(shí)間及出血量。術(shù)后予抗感染、抗凝治療，指導(dǎo)患肢功能鍛煉，復(fù)查X光片，依據(jù)骨折骨痂生長情況決定下床活動時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)記錄每例患者的切口長度、術(shù)中術(shù)后出血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥(包括深靜脈血栓形成、肺感染、泌尿系感染等)、平均愈合時(shí)間、術(shù)后功能恢復(fù)程度。

1.4 評價(jià)方法術(shù)后4周、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月及1年接受門診隨訪，均攝骨盆正位及髖關(guān)節(jié)側(cè)位片，并行髖關(guān)節(jié)功能檢查，以Harris評分量表對患者髖關(guān)節(jié)功能評定。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間50～90 min，平均60.5 min；術(shù)中出血160～450 ml，平均200 ml。30例獲得閉合復(fù)位，6例行小切口切開手法幫助復(fù)位。術(shù)后隨訪9～16個(gè)月，平均13個(gè)月，全部未出現(xiàn)深部感染，未見螺旋刀片穿出股骨頭以及內(nèi)固定斷裂、失敗。骨折全部愈合，愈合時(shí)間12～24周，平均20周。據(jù)Harris評分：優(yōu)(≥90分)28例，良(80～89分)5例，可(70～79分)2例，差(＜70分)1例，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為92%。

3 討論

老年性髖部骨折以股骨粗隆間骨折較為多見。臥床休息行保守治療并發(fā)癥較多，故在積極治療及控制內(nèi)科并發(fā)癥的基礎(chǔ)上首選手術(shù)治療[3]。因髖部血運(yùn)較為豐富，故以骨折復(fù)位內(nèi)固定為首要方法，其中以運(yùn)用動力髖螺釘(DHS)、伽瑪釘較普遍[4]，但后期隨訪發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松患者及不穩(wěn)定性骨折患者(Evans分型ⅡB～Ⅲ型，AO分型A2.3～A3型)常出現(xiàn)內(nèi)固定強(qiáng)度下降，位置改變，退出，髖內(nèi)翻，外旋畸形等并發(fā)癥，尤以內(nèi)固定螺釘切割反應(yīng)穿出股骨頭、骨折不愈合較常見[5]。朱新章等[6]發(fā)現(xiàn)DHS固定粗隆間不穩(wěn)定性骨折失敗率達(dá)50%。為克服這種并發(fā)癥，髓內(nèi)固定出現(xiàn)了在伽瑪釘?shù)幕A(chǔ)上改良的股骨近端髓內(nèi)針(PFN)，近端增加1枚防旋螺釘，遠(yuǎn)端螺釘鎖定的距離增加，從而降低了股骨干骨折并發(fā)癥的發(fā)生率[7]及很好的防止了髖內(nèi)翻的發(fā)生[8]。然而2枚螺釘限制了主釘與加壓螺釘之間的滑動，會出現(xiàn)防旋螺釘切割、加壓螺釘退出等并發(fā)癥[9]。PFNA是在PFN的基礎(chǔ)上由AO/ASIF開發(fā)的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，采用螺旋刀片代替近端拉力螺釘。螺旋刀片能夠壓實(shí)松質(zhì)骨，增加釘?shù)陌殉至?，避免對股骨頸的切割和丟失，其自帶的自鎖定加壓功能進(jìn)一步的拉緊骨折端，且打入的骨隧道為四邊形而非圓形，從而降低了螺釘松動及鎖釘退出的幾率，促進(jìn)骨折愈合[10]。王劍等[11]對比PFNA及DHS分別治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折后發(fā)現(xiàn)，無論是在手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后出血量、平均愈合時(shí)間、術(shù)后功能恢復(fù)程度上，PFNA組均與DHS組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PFNA組優(yōu)于DHS組。生物力學(xué)研究表明，螺旋刀片比其他的拉力螺釘能夠更加有力的對抗股骨頭的切出[12]。本研究同樣證明了這點(diǎn)，36例患者當(dāng)中，未出現(xiàn)螺旋刀片穿出以及退釘，有研究[13]表明螺旋刀片之所以切出與不適當(dāng)?shù)拇蛉胗嘘P(guān)。

本組病例全部運(yùn)用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定，在出血時(shí)間及手術(shù)時(shí)間上較之DHS、PFN更少，與前人研究相似[14]。手術(shù)時(shí)間的縮短，患者傷口暴露時(shí)間相應(yīng)縮短，感染的幾率因此就會下降，本組全部患者均未出現(xiàn)傷口感染，術(shù)后康復(fù)效果良好，這對于年齡較大，并發(fā)癥較多、手術(shù)耐受力下降的患者尤為適合。

臨床運(yùn)用需注意的是：1)術(shù)前積極糾正各種內(nèi)科合并癥，骨質(zhì)疏松患者適當(dāng)使用抗骨質(zhì)疏松藥，同時(shí)手術(shù)操作盡量輕柔，刀片擊入時(shí)避免暴力，防止醫(yī)源性骨折的發(fā)生。2)盡量縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，因1年后的死亡率與術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間過長呈正相關(guān)，我們的患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間一般在3～7 d。3)入院后即積極行抗凝治療，持續(xù)至術(shù)后10～25 d。卑南族常規(guī)使用低分子肝素鈣抗凝配合積極的下肢肌肉舒縮鍛煉，未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的形成。4)術(shù)前在C臂機(jī)下完成復(fù)位，盡量達(dá)到解剖復(fù)位，如未能閉合完成，可切開一小口，手法輔助復(fù)位。5)盡量縮短TAD距離。研究發(fā)現(xiàn)，TAD超過25 mm的時(shí)候，螺旋刀片穿出股骨頭的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。故在正位片上螺旋刀片盡量處于股骨頸中下1/3處，與股骨矩平行，對增加鉚合力及穩(wěn)定性作用較大；側(cè)位片盡量使之處于股骨頸正中，刀片尖端需在股骨頭下5 mm以上，我們所有操作病例均維持在5～10 mm之間。

綜上所述，PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折，尤其是伴有骨質(zhì)疏松癥、復(fù)雜骨折及反粗隆間骨折的患者療效肯定；但因其價(jià)格較高，以及在一些穩(wěn)定性骨折的治療當(dāng)中骨折愈合率、功能恢復(fù)率、并發(fā)癥發(fā)生率，1年死亡率與DHS、解剖鎖定鋼板等髓外固定無明顯差異，故在臨床使用內(nèi)固定物時(shí)應(yīng)充分研究患者的X光片，詳細(xì)的骨折分型，同時(shí)處理內(nèi)科合并癥等綜合因素，選擇適合患者的內(nèi)固定物。

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R683.42

B

1003—6350（2012）24—058—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.024

2012-05-16)

潘富文(1961—)，男，海南省瓊海市人，主任醫(yī)師，本科。