劉美娟，劉玉聰，孫利華

（沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，遼寧 沈陽 110016）

模型是決策分析的重要工具，用來綜合一系列證據(jù)和不同來源的知識(shí)、數(shù)據(jù)。在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中運(yùn)用模型技術(shù)，既可反映和概括所研究問題的基本特征，又符合現(xiàn)實(shí)，使決策分析變得更科學(xué)，其中常用的模型包括Markov模型、決策樹分析、Monte Carlo模型。Markov模型在衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用始于20世紀(jì)80年代，用于模擬慢性病的病程，20世紀(jì)90年代后逐漸應(yīng)用到藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中。其基本原理是利用某一變量的現(xiàn)在狀態(tài)和動(dòng)向，去預(yù)測(cè)變量未來的狀態(tài)及動(dòng)向，是國(guó)外最流行的用于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的模型[1]。Markov模型與其他統(tǒng)計(jì)方法如回歸分析、時(shí)間序列等的不同之處是，它不需從復(fù)雜的預(yù)測(cè)因子中尋找各個(gè)因素之間的相互規(guī)律，只需考慮事件本身歷史狀況的演變特點(diǎn)，通過計(jì)算狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率預(yù)測(cè)內(nèi)部狀態(tài)的變化[2]。在此著重介紹Markov模型在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的應(yīng)用。

1 M arkov模型

Markov模型是俄國(guó)數(shù)學(xué)家Markov建立的一種分析隨機(jī)過程的方法。Markov經(jīng)過多次試驗(yàn)最終發(fā)現(xiàn)，一個(gè)系統(tǒng)的狀態(tài)轉(zhuǎn)化過程中，第 n次轉(zhuǎn)化獲得的狀態(tài)常決定于前1次（第 n-1次）試驗(yàn)的結(jié)果。對(duì)于一個(gè)系統(tǒng)，由一個(gè)狀態(tài)轉(zhuǎn)移到另一個(gè)狀態(tài)的轉(zhuǎn)化過程中，存在著狀態(tài)轉(zhuǎn)化概率，并且這種轉(zhuǎn)化概率可以依據(jù)其緊接的前一狀態(tài)推算出來，而與該系統(tǒng)的原始狀態(tài)和此次轉(zhuǎn)移前的過程無關(guān)[3]。一系列的Markov過程成為Markov鏈。Markov的基本方程為：

2 M arkov模型在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的構(gòu)建

Markov模型一般用于評(píng)估超過試驗(yàn)時(shí)間的長(zhǎng)期成本和效益，與其他模型相比，能較好地反映疾病的過程，被認(rèn)為特別適用于慢性疾病研究。它將疾病分成幾個(gè)不同的健康狀態(tài)（Markov狀態(tài)），根據(jù)各個(gè)狀態(tài)在一定時(shí)間內(nèi)相互間的轉(zhuǎn)換概率模擬疾病進(jìn)程和結(jié)局，從而估計(jì)出疾病發(fā)展的結(jié)果與費(fèi)用[4]。Markov模型在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中構(gòu)建的基本過程見圖1。

圖1 Markov模型在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中構(gòu)建的基本過程

Markov模型的健康狀態(tài)：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中，Markov模型是由一組互斥的但又是完備的狀態(tài)組成?；コ獾氖侵溉魏蝺蓚€(gè)狀態(tài)不可能交疊，完備的是指模型中的狀態(tài)包括了各種可能的狀態(tài)，不存在任何別的狀態(tài)。任一個(gè)體在某一時(shí)點(diǎn)必然處于某一個(gè)狀態(tài)，并且只能處于一個(gè)狀態(tài)。所有這些狀態(tài)構(gòu)成了一個(gè)狀態(tài)空間。例如慢性丙型肝炎，可以分為7個(gè)狀態(tài)，即輕度慢性丙型肝炎、中度慢性丙型肝炎、代償性肝硬化、失代償性肝硬化、肝移植、肝癌、死亡。

Markov模型健康狀態(tài)的轉(zhuǎn)移和循環(huán)周期：狀態(tài)可能是時(shí)間維度上的變化，這稱為狀態(tài)的轉(zhuǎn)移（transition），離散的Markov模型要研究在一系列的離散周期（cycle）中的狀態(tài)轉(zhuǎn)移。周期的長(zhǎng)度與疾病的特征和要評(píng)價(jià)的干預(yù)/項(xiàng)目有關(guān)，可以是1年，也可以是1個(gè)月或是1周，等等。狀態(tài)轉(zhuǎn)移的概念也包括狀態(tài)沒有變化，即下一個(gè)周期中仍處于原來狀態(tài)的情況。一般來說，在某一個(gè)周期，患者處于健康狀態(tài)，在下一個(gè)周期中，可能仍然處于這個(gè)狀態(tài)，也可能轉(zhuǎn)移成更差狀態(tài)，或者健康狀態(tài)改善變?yōu)楦玫慕】禒顟B(tài)。死亡狀態(tài)是不可逆的，稱為吸收態(tài)[5]。從一系列的健康狀態(tài)開始，其過程可以用狀態(tài)轉(zhuǎn)化圖來表示。圖2是一個(gè)簡(jiǎn)單的Markov模型的例子，實(shí)際的Markov模型要復(fù)雜得多，多數(shù)疾病不止一種疾病狀態(tài)，多種疾病狀態(tài)之間可以相互轉(zhuǎn)換。

圖2 某疾病的Markov簡(jiǎn)化模型

Markov的狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率：任何一種治療都存在不確定性，因此，由治療所產(chǎn)生的健康狀態(tài)轉(zhuǎn)移是一種隨機(jī)變化，或是只能以概率來表達(dá)這種變化，這就是轉(zhuǎn)移概率（transition probability）。實(shí)際上，轉(zhuǎn)移概率就是患者的Markov模型狀態(tài)之間在一定周期長(zhǎng)度下變化的速度。在下一個(gè)周期，從一種狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌麪顟B(tài)（包括原來的狀態(tài)）的轉(zhuǎn)移概率之和必須等于1.00[6]。一般，Markov模型要求估計(jì)出各種狀態(tài)的轉(zhuǎn)移概率，從而得到一個(gè)矩陣，稱為轉(zhuǎn)移概率矩陣。一般形式如下：

它表示狀態(tài)空間有 n種狀態(tài)，P11表示第一種狀態(tài)在下一個(gè)周期保持狀態(tài)1的概率，P12轉(zhuǎn)移為狀態(tài)2的概率，等等。一般的Pij表示第 i狀態(tài)轉(zhuǎn)移為第j個(gè)狀態(tài)的概率。因?yàn)榈?n種狀態(tài)一般為吸收態(tài)，所以Pn1，Pn2，...Pn，n-i都為0，而Pnn=1。若狀態(tài)不可逆，則上述矩陣對(duì)角線以下的各個(gè)元素之和均為0。最簡(jiǎn)單的情形是這些轉(zhuǎn)移概率在所有周期中都是相同的。一種復(fù)雜的情形是，在不同的周期轉(zhuǎn)移概率各不相同。這些狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率數(shù)據(jù)大多依靠醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、公共數(shù)據(jù)庫或依賴專家的判斷、觀點(diǎn)來獲取。

Markov各個(gè)健康狀態(tài)的效用值和每個(gè)周期消耗的成本：在每一個(gè)狀態(tài)下，都有一個(gè)成本和效用值（成本-效用分析）與之聯(lián)系，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的效用值多代表健康相關(guān)的生命質(zhì)量。成本是實(shí)施一種干預(yù)手段所要消耗的資源價(jià)值，是直接成本、間接成本與無形成本之和。一般形式見表1。

表1 Markov模型各個(gè)健康狀態(tài)的效用值和成本

3 M arkov模型在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中的運(yùn)算方法

首先把假設(shè)的患者隊(duì)列分配給各初始狀態(tài)，依據(jù)狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率矩陣，計(jì)算出Markov模型循環(huán)周期的各個(gè)狀態(tài)的分布數(shù)量；然后依據(jù)每一個(gè)狀態(tài)下的成本和效用值，就可得到藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的評(píng)價(jià)指標(biāo)[6]。

1）計(jì)算Markov模型的各個(gè)周期健康狀態(tài)

已知初始狀態(tài)，依據(jù)狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率矩陣，就可以逐步計(jì)算出1個(gè)周期、2個(gè)周期直到 n個(gè)周期以后的狀態(tài)。

設(shè)初始狀態(tài)（即在第0個(gè)周期的狀況）為 S0，

S0=（S10，S20...Sn0）

則第一個(gè)周期的狀態(tài) S1為

在第2個(gè)周期的狀態(tài)S2為

即使不同周期的轉(zhuǎn)移概率不同，但只要能知道各個(gè)周期的轉(zhuǎn)移概率矩陣M1，M2，...，就比較易得到各個(gè)周期的狀態(tài)。這時(shí)，只要把不同的概率矩陣帶入計(jì)算公式就可以了。

2）獲得藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的評(píng)價(jià)指標(biāo)

計(jì)算出了Markov模型各個(gè)周期的健康狀態(tài)，知道了Markov各個(gè)健康狀態(tài)的效用值和每個(gè)周期消耗的成本，就可以估算每個(gè)階段以及評(píng)價(jià)項(xiàng)目總周期的疾病治療的成本、效果以及獲得的QUAY的情況。具體計(jì)算方法如下。

在第1個(gè)周期，生命質(zhì)量調(diào)整年的期望值為：

EF1=S11×E1+S21×E2+...+Sn1×En

周期成本的期望值為：

EC1=S11×C1+S21×C2+...+Sn1×Cn

同樣，在第2個(gè)周期，這兩個(gè)期望值分別為：

EF2=S12×E1+S22×E2+...+Sn2×En

EC2=S12×C1+S22×C2+...+Sn2×Cn...

在第T個(gè)周期，這兩個(gè)期望值分別為：

EFT=S1T×E1+S2T×E2+...+SnT×En

ECT=S1T×C1+S2T×C2+...+SnT×Cn

這T個(gè)周期的累積效用和累積成本分別為：

EF累積=EF1+EF2+...+EFT

EC累積=EC1+EC2+...+ECT

4 結(jié)語

Markov模型用來估計(jì)疾病發(fā)展的時(shí)間進(jìn)程以及治療措施對(duì)患者健康狀態(tài)的影響，依據(jù)每個(gè)健康狀態(tài)和每個(gè)周期中患者的比例，估計(jì)每個(gè)階段疾病治療的效果、成本以及獲得的QUAY的情況，在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)模擬慢性病中具有廣泛的實(shí)用性。

[1]張 潔，黃泰康.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中馬爾可夫系列模擬方法介紹[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2008（4）：36-41.

[2]吳 晶，黃泰康.馬爾可夫模型及其在藥物經(jīng)濟(jì)預(yù)測(cè)中的應(yīng)用[J].中國(guó)藥房，2006，16（14）：1 049-1 050.

[3]陳 潔.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：161-162.

[4]王 倩，金丕煥.Markov模型在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2000，17（2）：86-88.

[5]毛正中.藥物經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)方法[M].北京：中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社，2009：274-276.

[6]Andrew Briggs，Mark Sculpher.An Introduction to Markov Modelling for Economic Evaluation[J].Pharmacoeconomics，1998，13（4）：397-409.