張保平，寇久社，張利，張鴻

（陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院康復(fù)針灸科，陜西 咸陽 712000）

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2008-03-2009-02門診收治的單側(cè)粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者63例，隨機分為兩組。治療組32例，男15例，女17例，年齡42～65歲，平均49.5歲；右肩18例，左肩14例，平均病程 3.5（0.8～18）個月。對照組 31例，男15例，女16例，年齡41～63歲，平均50.5歲；右肩16例，左肩15例，平均病程 3.6（0.7～17.5）個月。病例選擇的標準為[1]：（1）無明顯誘因起??；（2）肩關(guān)節(jié)明顯疼痛伴有夜間疼痛；（3）肩關(guān)節(jié)主、被動活動均明顯受限，除了內(nèi)外旋不同程度受限外，上舉＜130°，外展幅度小于健側(cè)的一半；（4）肩關(guān)節(jié)正位X線檢查排除特異性炎癥、腫瘤等疾??；（5）沒有經(jīng)過正規(guī)的肩關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié)腔及肩峰下注射治療（局部痛點封閉除外）。

1.2 治療方法

治療組：對于有固定壓痛點的患者，用5 ml一次性注射器抽取濃度為35μg/ml的臭氧5 ml，直接注射至壓痛點。注射時針尖先抵達肌腱、筋膜與骨骼附著處注入3 ml氣體，然后針尖后退至肌肉和筋膜內(nèi)注入剩余氣體，每個痛點注射5 ml。每次注射前先回抽無血后再注入臭氧，以防注入血管。注射時一般不用麻醉，如果患者疼痛較劇，可用0.25%利多卡因注射液2 m l局麻后再注入臭氧。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射時，先用5 ml一次性注射器抽取濃度為0.25%利多卡因注射液5 ml，于喙突及肱骨小結(jié)節(jié)之間穿刺至盂肱關(guān)節(jié)腔，若注射無明顯阻力表明注入關(guān)節(jié)腔，回抽無血液，緩慢注射35 μg/m l的臭氧35 ml，1次/周，3次為1個療程。最多2個療程，間隔1周。每次注射完畢囑患者進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。治療和隨訪期間患者停用一切止痛藥物。

對照組：對于有固定壓痛點的患者，改為注射濃度0.25%利多卡因注射液5 ml，直接注射至壓痛點。各項操作及規(guī)范均與治療組相一致。

1.3 觀察指標 （1）肩部疼痛程度；（2）肩關(guān)節(jié)功能情況；（3）肌力測定；（4）關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；（5）患者的滿意度。

1.4 療效評價標準 對納入研究的每一位患者記錄其注射前、注射后2周、注射后1個月、注射后3個月的活動范圍，每次隨訪對其進行美國肩肘協(xié)會肩關(guān)節(jié)評分和UCLA評分。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 治療組和對照組的年齡、性別、病程及治療前評分等指標均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有良好對比性。所有患者注射后均有局部不同程度的酸脹不適，持續(xù)約2～3 min。無一例出現(xiàn)局部血腫、過敏反應(yīng)、神經(jīng)損傷及感染等并發(fā)癥。

2.2 療效 注射后3個月隨訪時有4患者失訪，其中治療組3例，對照組1例，在進行統(tǒng)計學(xué)處理時將這4例患者排除。治療組評分及活動情況在注射后2周、1個月和3個月均較治療前明顯提高（P＜0.01）；與對照組比較差異較顯著（P＜0.05），見表 1～3。

表1 兩組患者ASES評分（±s）

表1 兩組患者ASES評分（±s）

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表2 兩組患者UCLA 評分（±s）

表2 兩組患者UCLA 評分（±s）

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表3 兩組患者活動情況（±s）

表3 兩組患者活動情況（±s）

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3 討論

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎是臨床常見的疾病，目前認為本病多因肩盂肱關(guān)節(jié)囊炎性粘連、僵硬，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，各方向活動受限。影像學(xué)顯示關(guān)節(jié)腔變狹窄和輕度骨質(zhì)疏松為其特點，病理變化為：成纖維細胞和成肌細胞增生、Ⅰ型和Ⅲ型膠原增多使關(guān)節(jié)囊慢性纖維化增厚；滑膜充血水腫最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊腔粘連、狹窄。本病多發(fā)生于中老年人，嚴重影響患者的工作和生活質(zhì)量，有些患者因為疼痛影響睡眠和日?；顒佣纯嗖豢啊Ｎ覀冞x擇盂肱關(guān)節(jié)腔和痛點作為注射點，結(jié)果表明對疼痛的緩解和功能的改善效果顯著且方法簡單易行。肩關(guān)節(jié)腔正常容量為15～18 m l，粘連后容量＜10 m l。肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射臭氧35 m l，有類似關(guān)節(jié)腔液壓擴張作用，可分離粘連、擴張關(guān)節(jié)間隙，它和肩周痛點封閉注射一樣，是把氣壓力作為深層粘連組織的松解動力[2]。臭氧治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的可能機制是：①止痛作用。臭氧注射時可產(chǎn)生“化學(xué)針灸”的作用；同時臭氧可以抑制無髓傷害感受器，并通過刺激抑制性中間神經(jīng)元和釋放腦啡肽來激活抗傷害系統(tǒng)，產(chǎn)生止痛效果[3]。②抗炎作用。臭氧拮抗炎癥因子的釋放，擴張血管，改善回流，減輕局部的滲出、水腫而發(fā)揮抗炎作用，抑制前列腺素、緩激肽及致痛復(fù)合物的合成與釋放中和白介素（IL-1、IL-2、IL-8、IL-10、IL-12、IL-15）可溶性受體，抑制a-干擾素、a-腫瘤壞死因子的釋放，增加β1轉(zhuǎn)移生長因子的釋放，能通過提高局部氧濃度發(fā)揮抗炎作用，通過誘導(dǎo)抗氧化酶的過度表達，中和反應(yīng)性氧化產(chǎn)物發(fā)揮抗炎作用[4]。③臭氧可使細胞內(nèi)2，3-DPG含量增加，使氧合血紅蛋白解離曲線右移，增加氧氣的釋放，減輕局部組織的缺氧[5]。臭氧注射時產(chǎn)生的壓力也可以對粘連的組織產(chǎn)生機械性分離作用。臭氧濃度在20～80μg/ml時是安全的，濃度過高會產(chǎn)生毒性[6]，我們采用的濃度為 35 μg/ml。臭氧注射后可產(chǎn)生H2O2，它的水平隨著臭氧濃度的增加而升高，半衰期為2.5 min。這可能是臭氧注射后產(chǎn)生局部酸痛不適的主要原因。O3濃度是決定細胞因子誘導(dǎo)成功的關(guān)鍵，20～40μg/m l的O3濃度是激活免疫的有效濃度范圍，治療濃度的活性氧促使血液產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化物和O3類過氧化物，這些活性過氧化物進入細胞質(zhì)，激活核因子κB，使細胞基因轉(zhuǎn)錄和翻譯，釋放細胞因子，起到抗炎、增強機體免疫的作用[7]。

本組觀察顯示，肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)及局部痛點注射臭氧治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎是一種微創(chuàng)、安全、有效的方法，可以作為治療肩周炎的一種選擇。

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