何松,黃明勇,范久運
(湖北隨州市中心醫(yī)院康復科,湖北 隨州 441300)
我科在2006-2008年間完成CT導向下腰椎旁神經(jīng)阻滯治療腰椎間盤突出癥82例,取得顯著療效,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料
治療組收集2006-2008年間經(jīng)CT導向下腰椎旁神經(jīng)阻滯治療的腰椎間盤突出癥患者82例,其中男48例,女34例;發(fā)病年齡17~73歲,平均45歲;病程 2 d~15 年,平均 34 d;L4-5突出 26例,L5S1突出 28 例,L4-5、L5S1突出 24例,L3-4、L4-5、L5S1突出 4 例。
對照組收集同期經(jīng)傳統(tǒng)治療的患者46例,男30例,女16例;發(fā)病年齡16~79 歲,平均年齡 47 歲;病程 3 d~16年,平均 36 d。L4-5突出 16例,L5S1突出 16 例,L4-5、L5S1突出 13 例,L3-4、L4-5、L5S1突出1例。
兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理無顯著性差異,具有可比性。
1.2 治療方法
1.2.1 治療組 在CT引導下進行操作。確定治療椎間盤及阻滯神經(jīng)根后,選用椎板入路,患者俯臥位,在確定相應腰椎椎體的棘突位置之后,用記號筆做好標記。常規(guī)消毒皮膚,然后在阻滯平面的上位腰椎棘突上部的外側1.5~2 cm處做局部麻醉藥皮丘,并按上述方法逐層浸潤皮下組織和深層組織,然后用7號或9號穿刺針稍向內(nèi)側穿刺至椎板后外側部位。退針至皮下,稍向外側調(diào)整進針,超過先前深度1 cm左右,即可感到阻力消失,回抽無血,無氣,無腦脊液,固定穿刺針[1],CT掃描確認針尖位置準確無誤,緩慢推注空氣5 m l,觀察患者無不良反應,再注入曲安奈德注射液4~8 mg+0.5%利多卡因10 ml混合液。術后結合整脊手法、針灸理療、牽引、藥物等常規(guī)手段治療。
1.2.2 對照組 僅采用整脊手法、針灸理療、牽引、藥物等常規(guī)手段,與治療組術后治療相同。
1.3 療效標準
應用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評價患者疼痛程度[2]。功能評估采用《中華骨科學會腰腿痛手術評價標準》[3],優(yōu):術前癥狀緩解,腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經(jīng)功能均恢復,并能恢復原來的工作和生活。良:術前癥狀部分緩解,腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經(jīng)功能部分改善,不能恢復原來的工作和生活。差:治療無效或癥狀加重,相關體征無改善。
2.1 兩組治療3 d后療效比較見表1。表1可以看出:治療3 d時,兩組疼痛均明顯減輕,治療組疼痛程度改善更明顯,VAS評分與對照組有顯著差異;治療組總有效率為96.3%,與對照組有顯著差異。
表1 兩組患者治療后3 d療效評估
2.2 兩組治療30 d后療效比較見表2。表2可以看出:治療30 d后,治療組疼痛評分與對照組有顯著差異;治療組總有效率為95.1%,高于對照組,并有顯著差異。
表2 兩組患者治療30 d療效評估
2.3 治療組平均住院時間8、2 d;手術率為2.4%;對照組分別為14.6 d,8.6%。兩組對比,P<0.05,有顯著性差異。
通過腰椎旁神經(jīng)阻滯技術,將消炎鎮(zhèn)痛液直接注射在椎板外側間隙、神經(jīng)根周圍,通過椎旁間隙,或滲入椎間孔或透過神經(jīng)鞘膜,作用于病變神經(jīng)根,改善神經(jīng)根缺血缺氧,消除神經(jīng)根水腫滲出,減少神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,并可降低神經(jīng)對刺激的敏感性[4],對神經(jīng)根無菌性炎癥的消退有重要作用;并可通過液體擴張,一定程度擴大突出物與神經(jīng)根之間的間隙,減輕突出椎間盤對神經(jīng)的壓迫,迅速緩解疼痛癥狀。本研究治療組近遠期疼痛緩解率分別為96.3%、95.1%,與對照組相比較均有顯著差異。
消炎鎮(zhèn)痛液由小劑量糖皮質(zhì)激素、低濃度的局麻藥、維生素B族組成的混合液,直接作用于脊神經(jīng)根和擴散到多處病變部位,其中糖皮質(zhì)激素(曲安奈德)可通過抑制磷脂酶A2等的活性發(fā)揮強大的消炎作用,可減少炎性滲出,消除神經(jīng)根周圍的無菌性炎癥,改善局部充血水腫和粘連。局麻藥(利多卡因)可阻斷疼痛的惡性循環(huán),改善局部的血液循環(huán),阻止局部炎癥產(chǎn)生,以及促進炎癥介質(zhì)排泄;維生素B族具有修復神經(jīng)髓鞘及促進神經(jīng)細胞再生功能;同時,注藥沖擊力對椎間盤與神經(jīng)根粘連有液壓分離作用[5]。由于靶點明確,曲安奈德的用量很小,減少了副作用。
為了防止誤入蛛網(wǎng)膜下間隙、神經(jīng)根損傷和組織節(jié)段錯誤等,我們設計了在CT引導下操作,確保了治療的準確性和安全性。本組82例穿刺定位準確,未發(fā)生此類并發(fā)癥。
由于腰椎間盤突出癥病情的復雜性,我們在腰椎旁神經(jīng)阻滯的基礎上,仍然結合了腰椎牽引、針灸理療等傳統(tǒng)治療手段,進一步糾正腰椎排列、緩解肌肉痙攣、消除筋膜炎癥、促進關節(jié)恢復等措施。本組觀察發(fā)現(xiàn):在腰椎旁神經(jīng)阻滯治療的基礎上,結合傳統(tǒng)治療,可以明顯提高臨床療效,縮短了住院時間,降低了手術率,本研究治療組平均住院日為8.2 d,手術率為2.4%,與對照組有顯著差異。這可能由于神經(jīng)阻滯后鎮(zhèn)痛效果明顯,保障了常規(guī)治療的順利進行。從這個意義上說明,合理運用神經(jīng)阻滯療法對腰椎間盤突出癥的治療有積極的促進作用。
[1] 薛富善,倪家驤,嚴義坪,等.臨床局部麻醉技術[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005.379.
[2] 李仲廉,安建雄,倪家驤.臨床疼痛治療學[M].天津:天津科學技術出版社,1994.387.
[3] 滕皋軍.經(jīng)皮腰椎間盤摘除術[M].第一版,南京:江蘇科學技術出版社,2003.136.
[4] [日]鹽谷正弘著,熊利澤,鄭恒興主譯.神經(jīng)阻滯圖解[M].西安:第四軍醫(yī)大學出版社,2004.108
[5] 宋海,譚大林,王良才,等.硬膜外腔注藥聯(lián)合膠原酶溶解術治療腰椎間盤突出癥[J].頸腰痛雜志,2008,29(1):51-53.