何松，黃明勇，范久運

（湖北隨州市中心醫(yī)院康復科，湖北 隨州 441300）

我科在2006-2008年間完成CT導向下腰椎旁神經(jīng)阻滯治療腰椎間盤突出癥82例，取得顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

治療組收集2006-2008年間經(jīng)CT導向下腰椎旁神經(jīng)阻滯治療的腰椎間盤突出癥患者82例，其中男48例，女34例；發(fā)病年齡17～73歲，平均45歲；病程 2 d～15 年，平均 34 d；L4-5突出 26例，L5S1突出 28 例，L4-5、L5S1突出 24例，L3-4、L4-5、L5S1突出 4 例。

對照組收集同期經(jīng)傳統(tǒng)治療的患者46例，男30例，女16例；發(fā)病年齡16～79 歲，平均年齡 47 歲；病程 3 d～16年，平均 36 d。L4-5突出 16例，L5S1突出 16 例，L4-5、L5S1突出 13 例，L3-4、L4-5、L5S1突出1例。

兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理無顯著性差異，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 在CT引導下進行操作。確定治療椎間盤及阻滯神經(jīng)根后，選用椎板入路，患者俯臥位，在確定相應腰椎椎體的棘突位置之后，用記號筆做好標記。常規(guī)消毒皮膚，然后在阻滯平面的上位腰椎棘突上部的外側1.5～2 cm處做局部麻醉藥皮丘，并按上述方法逐層浸潤皮下組織和深層組織，然后用7號或9號穿刺針稍向內(nèi)側穿刺至椎板后外側部位。退針至皮下，稍向外側調(diào)整進針，超過先前深度1 cm左右，即可感到阻力消失，回抽無血，無氣，無腦脊液，固定穿刺針[1]，CT掃描確認針尖位置準確無誤，緩慢推注空氣5 m l，觀察患者無不良反應，再注入曲安奈德注射液4～8 mg+0.5%利多卡因10 ml混合液。術后結合整脊手法、針灸理療、牽引、藥物等常規(guī)手段治療。

1.2.2 對照組 僅采用整脊手法、針灸理療、牽引、藥物等常規(guī)手段，與治療組術后治療相同。

1.3 療效標準

應用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評價患者疼痛程度[2]。功能評估采用《中華骨科學會腰腿痛手術評價標準》[3]，優(yōu)：術前癥狀緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經(jīng)功能均恢復，并能恢復原來的工作和生活。良：術前癥狀部分緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經(jīng)功能部分改善，不能恢復原來的工作和生活。差：治療無效或癥狀加重，相關體征無改善。

2 結果

2.1 兩組治療3 d后療效比較見表1。表1可以看出：治療3 d時，兩組疼痛均明顯減輕，治療組疼痛程度改善更明顯，VAS評分與對照組有顯著差異；治療組總有效率為96.3%，與對照組有顯著差異。

表1 兩組患者治療后3 d療效評估

2.2 兩組治療30 d后療效比較見表2。表2可以看出：治療30 d后，治療組疼痛評分與對照組有顯著差異；治療組總有效率為95.1%，高于對照組，并有顯著差異。

表2 兩組患者治療30 d療效評估

2.3 治療組平均住院時間8、2 d；手術率為2.4%；對照組分別為14.6 d，8.6%。兩組對比，P＜0.05，有顯著性差異。

3 討論

通過腰椎旁神經(jīng)阻滯技術，將消炎鎮(zhèn)痛液直接注射在椎板外側間隙、神經(jīng)根周圍，通過椎旁間隙，或滲入椎間孔或透過神經(jīng)鞘膜，作用于病變神經(jīng)根，改善神經(jīng)根缺血缺氧，消除神經(jīng)根水腫滲出，減少神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，并可降低神經(jīng)對刺激的敏感性[4]，對神經(jīng)根無菌性炎癥的消退有重要作用；并可通過液體擴張，一定程度擴大突出物與神經(jīng)根之間的間隙，減輕突出椎間盤對神經(jīng)的壓迫，迅速緩解疼痛癥狀。本研究治療組近遠期疼痛緩解率分別為96.3%、95.1%，與對照組相比較均有顯著差異。

消炎鎮(zhèn)痛液由小劑量糖皮質(zhì)激素、低濃度的局麻藥、維生素B族組成的混合液，直接作用于脊神經(jīng)根和擴散到多處病變部位，其中糖皮質(zhì)激素（曲安奈德）可通過抑制磷脂酶A2等的活性發(fā)揮強大的消炎作用，可減少炎性滲出，消除神經(jīng)根周圍的無菌性炎癥，改善局部充血水腫和粘連。局麻藥（利多卡因）可阻斷疼痛的惡性循環(huán)，改善局部的血液循環(huán)，阻止局部炎癥產(chǎn)生，以及促進炎癥介質(zhì)排泄；維生素B族具有修復神經(jīng)髓鞘及促進神經(jīng)細胞再生功能；同時，注藥沖擊力對椎間盤與神經(jīng)根粘連有液壓分離作用[5]。由于靶點明確，曲安奈德的用量很小，減少了副作用。

為了防止誤入蛛網(wǎng)膜下間隙、神經(jīng)根損傷和組織節(jié)段錯誤等，我們設計了在CT引導下操作，確保了治療的準確性和安全性。本組82例穿刺定位準確，未發(fā)生此類并發(fā)癥。

由于腰椎間盤突出癥病情的復雜性，我們在腰椎旁神經(jīng)阻滯的基礎上，仍然結合了腰椎牽引、針灸理療等傳統(tǒng)治療手段，進一步糾正腰椎排列、緩解肌肉痙攣、消除筋膜炎癥、促進關節(jié)恢復等措施。本組觀察發(fā)現(xiàn)：在腰椎旁神經(jīng)阻滯治療的基礎上，結合傳統(tǒng)治療，可以明顯提高臨床療效，縮短了住院時間，降低了手術率，本研究治療組平均住院日為8.2 d，手術率為2.4%，與對照組有顯著差異。這可能由于神經(jīng)阻滯后鎮(zhèn)痛效果明顯，保障了常規(guī)治療的順利進行。從這個意義上說明，合理運用神經(jīng)阻滯療法對腰椎間盤突出癥的治療有積極的促進作用。

[1] 薛富善，倪家驤，嚴義坪，等.臨床局部麻醉技術[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005.379.

[2] 李仲廉，安建雄，倪家驤.臨床疼痛治療學[M].天津：天津科學技術出版社，1994.387.

[3] 滕皋軍.經(jīng)皮腰椎間盤摘除術[M].第一版，南京：江蘇科學技術出版社，2003.136.

[4] [日]鹽谷正弘著，熊利澤，鄭恒興主譯.神經(jīng)阻滯圖解[M].西安：第四軍醫(yī)大學出版社，2004.108

[5] 宋海，譚大林，王良才，等.硬膜外腔注藥聯(lián)合膠原酶溶解術治療腰椎間盤突出癥[J].頸腰痛雜志，2008，29（1）：51-53.