史明，徐鴻育，楊有猛，譚家昌

（廣西貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，廣西 貴港 537100）

骨質(zhì)疏松性骨折通常發(fā)生在老年人，尤其是胸腰椎部位的椎體壓縮性骨折最為多見，它嚴(yán)重影響了老年人的生活和生存質(zhì)量。我科自2008-11-2011-03，應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)對33例患者37個新鮮胸腰椎椎體骨折進(jìn)行了治療，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共對33例骨質(zhì)疏松性胸腰椎新鮮骨折疼痛明顯的老年患者共37個椎體實施了經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療。其中男9例，女24例；年齡58～84歲，平均69.2歲。骨折椎體分布：T81 個，T103 個，T114 個，T1211個，L110個，L25個，L32個，L41個。33例患者均有腰背部疼痛，坐立行走及翻身困難，體位變化時疼痛明顯，無神經(jīng)損傷表現(xiàn)。術(shù)前行X線及CT檢查確診，并經(jīng)MRI掃描，確定為新鮮骨折，并且骨折椎體與疼痛部位相一致。另外，術(shù)前進(jìn)行疼痛視覺評分（VAS評分）并記錄分值，同時根據(jù)X線攝片測量Cobb角大小。

1.2 手術(shù)方法 患者均取俯臥位，腹部懸空，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，然后經(jīng)C型臂X線機(jī)透視下定位，同時觀察俯臥位后的復(fù)位情況，在C型臂X線機(jī)顯示器上測量Cobb角度，在患者腰背部痛處應(yīng)用自制金屬網(wǎng)格，標(biāo)記出傷椎的椎弓根體表投影。常規(guī)消毒鋪巾，局麻后從傷椎椎體壓縮嚴(yán)重側(cè)進(jìn)針。進(jìn)針點(diǎn)為椎弓根的外上象限，用皮質(zhì)開口器穿透皮質(zhì)，插入帶有針芯的擴(kuò)張器套筒，C型臂X線機(jī)透視證實進(jìn)入傷椎椎弓根內(nèi)，并在C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下逐步進(jìn)達(dá)椎體前1/3處，位于骨折面的下面且與骨折面平行，保留擴(kuò)張器套筒在椎體內(nèi)，按照要求在換藥碗內(nèi)調(diào)好骨水泥，用10 m l容量的針筒連接器吸入骨水泥，拔出擴(kuò)張器套筒內(nèi)針芯，將吸滿骨水泥的針筒連接器連接于擴(kuò)張器套筒，觀察換藥碗內(nèi)殘余的骨水泥，成絲狀后，輕輕推動針筒內(nèi)的骨水泥，逐步向椎體內(nèi)注入約4～5 ml骨水泥，C型臂X線機(jī)透視下觀察骨水泥填充、布散情況，當(dāng)其充盈接近椎體后壁時，停止注入，觀察患者的生命體征及雙下肢感覺、活動情況無異常，退出穿刺針，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后密切觀察雙下肢感覺、運(yùn)動情況，監(jiān)測生命體征；24 h內(nèi)床上活動，48 h后戴腰圍下床活動。

1.4 療效評價 術(shù)后常規(guī)行X線及CT檢查了解椎體高度恢復(fù)及骨水泥布散情況。術(shù)后第1天、第3天、第1周、第3周進(jìn)行VAS評分，并在復(fù)位后（手術(shù)開始前）、術(shù)后第1周和術(shù)后3個月X線攝像檢查測量Cobb角度。采用PEMS 3.1統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對術(shù)前和術(shù)后VAS評分及Cobb角度應(yīng)用配對樣本t檢驗，對術(shù)后各時相點(diǎn)VAS評分及Cobb角度應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

每個椎體注射骨水泥的量為4～5 m l，平均4.5 m l。術(shù)中有 8個椎體發(fā)生骨水泥滲漏，滲漏率為21.6%，其中5例為靜脈叢滲漏，2例為椎間隙滲漏，1例為椎管內(nèi)滲漏，但術(shù)后均未見特殊不適癥狀，術(shù)后觀察所有患者均無血管栓塞、下肢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

采用視覺模擬評分（VAS）對疼痛情況進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后比較，0分代表無痛，10分表示難以忍受的疼痛，各時相點(diǎn)VAS評分結(jié)果統(tǒng)計（見表1），術(shù)前與其余三個時相點(diǎn)比較P＜0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后各時相點(diǎn)VAS評分比較P＞0.05，無顯著性統(tǒng)計學(xué)差異。在X線片上采用椎體上、下終板測量法測量椎體后凸角度（Cobb角），各時相點(diǎn)Cobb角度統(tǒng)計結(jié)果（見表2），復(fù)位后、術(shù)后1周、術(shù)后3個月的Cobb角均較術(shù)前有明顯減小（P＜0.01），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；復(fù)位后各時相點(diǎn)Cobb角比較P＞0.05，無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 33例患者37個椎體術(shù)前術(shù)后VAS 評分統(tǒng)計結(jié)果（±s；n=37）

表1 33例患者37個椎體術(shù)前術(shù)后VAS 評分統(tǒng)計結(jié)果（±s；n=37）

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表2 33例患者37個椎體術(shù)前術(shù)后Cobb 角統(tǒng)計結(jié)果（±s；n=37）

表2 33例患者37個椎體術(shù)前術(shù)后Cobb 角統(tǒng)計結(jié)果（±s；n=37）

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3 討論

骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果，其實質(zhì)上屬于病理性骨折，而PVP技術(shù)自誕生之初，都是被應(yīng)用于病理性椎體骨折的治療[1-3]。由于我國特殊的國情，老年人口的逐漸增多，因骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的胸腰椎椎體骨折的病人非常多，傳統(tǒng)的保守治療難以取得滿意的效果，故自從1987年P(guān)VP手術(shù)發(fā)明后很快被引入國內(nèi)并得到了迅速推廣。

3.1 PVP技術(shù)的作用機(jī)制

椎體成形術(shù)止痛的機(jī)制目前尚未完全明了，目前觀點(diǎn)主要有：通過注入的骨水泥迅速增加了壓縮椎體的強(qiáng)度，增加了椎體的穩(wěn)定性，減少骨小梁的變形和微動，減少了對骨基質(zhì)中痛覺神經(jīng)末梢的刺激[4]；骨水泥聚合反應(yīng)放熱與毒性作用破壞了椎體內(nèi)的神經(jīng)末梢和炎性致痛因子，改變了椎體內(nèi)的微環(huán)境，降低了疼痛的敏感性，甚至阻斷了疼痛介質(zhì)的生成，達(dá)到止痛效果[5]。

3.2 PVP技術(shù)手術(shù)技巧的探討

首先，明確診斷是治療的前提，而且術(shù)前MRI掃描是十分必要的[6]，由于骨質(zhì)疏松是一種全身性的疾病，因此患者發(fā)生多個椎體壓縮骨折非常多見，而廣泛性的腰背痛常常使得臨床醫(yī)生對于引起疼痛的責(zé)任椎體難以把握，此時MRI掃描顯得至關(guān)重要，MRI能夠較為準(zhǔn)確地判斷是否新鮮骨折，其原理為新鮮骨折椎體內(nèi)存在骨髓水腫改變，而水腫在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號，T2加權(quán)像上為高信號，且STIR即抑脂像上表現(xiàn)為高信號則更具特異性。在存在廣泛壓痛點(diǎn)的情況下，以MRI作為定位依據(jù)尋找責(zé)任椎，保證了定位的準(zhǔn)確性。

關(guān)于手術(shù)體位的選擇，為了更好的復(fù)位及糾正后凸畸形，我們的經(jīng)驗是選擇俯臥位，且避免使用腰橋支具，從而使得腹部懸空。一方面，該體位利于椎旁靜脈叢回流，以減少靜脈叢滲漏可能性；另一方面，因腹部懸空后腰椎呈過伸位，利于屈曲性椎體壓縮骨折的復(fù)位，使得椎體前緣高度盡可能恢復(fù)，從而矯正胸腰椎后凸成角畸形，同時也進(jìn)一步降低了穿刺難度，確保手術(shù)的安全性。從本組的觀察數(shù)據(jù)可以看出，患者術(shù)后的Cobb角度明顯減小，考慮與術(shù)中體位復(fù)位的關(guān)聯(lián)性大，行PVP術(shù)后骨水泥能維持復(fù)位后的椎體高度和Cobb角度，但近期內(nèi)無法再使Cobb角進(jìn)一步減小。

精確調(diào)整C型臂X線機(jī)球管角度，使得球管與需要穿刺的椎體方向垂直，從而獲得標(biāo)準(zhǔn)的正位和側(cè)位影像；應(yīng)用自制金屬網(wǎng)格，標(biāo)記出傷椎的椎弓根體表投影，遵循“寧上勿下、寧外勿內(nèi)”原則，以保證穿刺針位于椎弓根的外上象限。因為穿刺針過于偏下或偏內(nèi)，就有可能穿出椎弓根的范圍，造成對神經(jīng)組織的損傷。穿刺針尖位于椎體前、中1/3交界處時，停止進(jìn)針，椎體中部靜脈叢豐富，此處骨水泥易進(jìn)入血液循環(huán)，形成靜脈叢滲漏及血管栓塞。

3.3 注入骨水泥的量效關(guān)系與骨水泥滲漏問題

關(guān)于注入骨水泥的量效關(guān)系，本組并未深入研究，國內(nèi)外學(xué)者較多認(rèn)可一次注入約4～6 m l為佳，過多無益，因為患者的疼痛程度與骨水泥的填充量沒有相關(guān)性，他們并不認(rèn)為骨水泥的的填充量越多越好[7、8]。相反，骨水泥的填充量過多反而增加骨水泥的滲漏機(jī)會，也可能使得術(shù)椎強(qiáng)度過高，從而增加鄰近椎體骨折的發(fā)生概率。我們的研究結(jié)果提示骨水泥滲漏率為21.6%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于Ryu等[9]報道的7.8%，究其原因，可能與穿刺位置、骨水泥注入時機(jī)、骨水泥量及術(shù)者操作方法有關(guān)。雖然骨水泥滲漏是PVP手術(shù)最為多見的并發(fā)癥，但Martin等[10]的研究結(jié)果顯示，除極少數(shù)椎管內(nèi)滲漏會使早期療效受影響外，約34%～64%的骨水泥滲漏者臨床意義不大，一般不影響手術(shù)效果。而且本組中的骨水泥滲漏者在術(shù)后早期也未出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，因此，只要嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中精心操作，經(jīng)皮椎體成形術(shù)仍不失為治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎新鮮骨折的最佳選擇。

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