高蘇寧，楊書豐，趙紅軍，段文江，邱康寧，陳斌，吳宇

（解放軍第81醫(yī)院骨科，南京 210002）

腰椎滑脫癥是指一個椎體與其相鄰的下位椎體相對滑移，臨床多見為峽部裂和退變性滑脫兩種，可導(dǎo)致硬膜囊和神經(jīng)根受壓、牽拉和相關(guān)組織繼發(fā)改變出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，有效的減壓、復(fù)位、固定、融合技術(shù)是目前公認(rèn)的治療方法[1]。我院在2005-2010年期間，對38例腰椎滑脫癥患者采取節(jié)段固定加單枚Cage（椎間融合器）手術(shù)治療，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例，男16例，女22例；年齡22～69歲，平均44.8歲；峽部裂性滑脫22例，退變性滑脫16例。

1.2 臨床表現(xiàn) 癥狀：患者均有頑固性腰痛，其中20例一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛，站立和行走時癥狀加重，平臥休息可緩解；25例伴有間歇性跛行；4例輕度大小便失控。查體：腰部棘突臺階征11例；腰部活動受限，叩壓痛，下肢感覺減退20例；會陰部麻木5例；直腿抬高試驗陽性15例。

1.3 影像學(xué)檢查 患者入院后均行腰椎正側(cè)位、動力位X線攝片，單節(jié)段滑脫32例（84.2%），L415例，L511例；雙節(jié)段滑脫 6例（15.8%），L3/L42例，L4/L54例。根據(jù)Meyerding分類方法：Ⅰ度滑脫20例（52.6%）、Ⅱ度滑脫14例（36.8%）、Ⅲ度滑脫4例（10.2%）；滑脫節(jié)段不穩(wěn)定征象31例。CT和MRI檢查示:19例合并側(cè)隱窩狹窄，11例存在椎間盤突出。

1.4 手術(shù)及術(shù)后處理 患者俯臥位，采用硬膜外或全身麻醉，取后正中切口，暴露病變椎體及上下各一節(jié)段，顯露滑脫椎體及下位椎體的小關(guān)節(jié)副突及橫突，C型臂X線機監(jiān)控定位，經(jīng)椎弓根于滑脫椎體兩側(cè)植入提拉螺釘，下位椎體植入撐開螺釘，切除病變椎板和融合椎部分小關(guān)節(jié)，顯露硬膜囊上下神經(jīng)根，清除增生的纖維瘢痕組織，擴大側(cè)隱窩，徹底減壓。先將滑脫椎體復(fù)位，然后在撐開狀態(tài)下經(jīng)一側(cè)用絞刀徹底清除椎間盤髓核組織，刮除終板的軟骨部分，試模后選擇合適的Cage（碳素纖維和聚醚醚酮多聚體材料，Peek）備用，將切除的椎板修咬成骨粒植入椎間隙，再外斜45°植入Cage，松動撐開釘固定螺母，用加壓器使椎弓釘靠攏，行椎間加壓固定，置引流管，逐層縫合，視術(shù)中出血情況輸血。

術(shù)后傷口引流24～72 h，應(yīng)用抗生素3～7 d，激素或脫水藥3 d。臥床1個月，腰圍保護(hù)下地行走。每個月復(fù)查X線片定期隨訪，直至骨性融合。

1.5 觀察方法 觀察指標(biāo)[2，3]，術(shù)后3～36個月復(fù)查X線片（正側(cè)及伸屈位），測量以下指標(biāo)：①Taillard指數(shù)：上位椎體在下位椎體上的相對滑脫距離/上位椎體前后徑的比值；②相對椎間隙高度：以總椎間隙高度（椎間隙前、中、后高度之和）與下位椎體前后徑的比值；③Boxall指數(shù)：滑脫椎體在下位椎體上的相對滑脫距離/下位椎體的水平長度；④腰椎滑脫角：滑脫椎體下緣與Sl椎體上緣兩延長線的夾角；⑤腰椎生理前凸角；L1椎體上緣與S1椎體上緣延線的夾角。植骨融合標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎過伸過屈動力攝片顯示椎間隙高度變化小于5%；②融合器周圍無X線透光帶，植骨組織密度增加或維持不變；③內(nèi)固定材料無斷裂、松動、植骨融合器無移動。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，采用t檢驗和F檢驗。

2 結(jié)果

本組38例均獲得6～34個月隨訪（平均16個月），1例椎弓根釘位置欠佳，但不影響療效；1例傷口出現(xiàn)腦脊漏，經(jīng)引流敷料加壓包扎愈合；2例術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)神經(jīng)牽拉癥狀，對癥處理逐漸消失；無切口感染，患者原有腰腿痛癥狀均有不同程度的改善。根據(jù) Nakai等評分標(biāo)準(zhǔn)[4]：優(yōu) 20例（52.6%），良 15例（39.4%），可2例（5.3%），差1例，優(yōu)良率為92%。術(shù)后6～16個月X線顯示，36例均達(dá)骨性融合標(biāo)準(zhǔn)（94.7%），最終隨訪2例不融合，但無癥狀。32例恢復(fù)正常椎體間高度和椎體排列，20例Ⅰ度滑脫及11例Ⅱ度滑脫完全復(fù)位；3例Ⅱ度滑脫恢復(fù)為Ⅰ度；4例Ⅲ度滑脫，2例恢復(fù)I度，2例達(dá)到Ⅱ度滑脫復(fù)位?；颊叩腡aillard指數(shù)，相對椎間高度，Boxall指數(shù)，滑脫角，腰椎生理前凸術(shù)前與末次隨訪比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表 1。

表1 手術(shù)前與末次隨訪X線測量指標(biāo)結(jié)果（n=38，±s）

表1 手術(shù)前與末次隨訪X線測量指標(biāo)結(jié)果（n=38，±s）

注：與術(shù)前比較：*P＜0.01

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3 討論

3.1 腰椎滑脫癥的治療對策

腰椎峽部裂滑脫癥是脊柱外科常見疾病，發(fā)生率約占5%，大部分患者不需手術(shù)治療。有學(xué)者認(rèn)為[5]，無癥狀患者的自然病程是良性的，腰椎滑脫進(jìn)展的速度隨年齡增長而下降。因此，對有輕微、間斷癥狀的滑脫患者可選行保守治療，包括非甾體類抗炎藥、理療、封閉等以緩解疼痛。需要手術(shù)的患者必須有明確的手術(shù)指征：①保守治療無效的頑固性腰背痛患者，其神經(jīng)受到損害，不能長距離行走或負(fù)重，影響患者正?；顒雍蜕?。②臨床癥狀不嚴(yán)重，但腰椎有進(jìn)一步滑脫風(fēng)險的患者[6]。此外還要考慮影像學(xué)檢查，滑脫平面與產(chǎn)生的臨床癥狀相符合。一般來說，滑脫越嚴(yán)重，臨床癥狀越明顯，但二者并不完全平行。

3.2 腰椎滑脫病變力學(xué)特點

腰椎滑脫癥常見為峽部裂性和退變性二種，本組分別為22例和16例。椎弓根不連型的發(fā)展過程，主要是小關(guān)節(jié)制約功能喪失，導(dǎo)致腰椎軸向穩(wěn)定性下降，水平剪切力及抗扭轉(zhuǎn)力強度降低，前中柱缺乏支撐，長期疲勞應(yīng)力下滑脫節(jié)段不穩(wěn)，相鄰椎體間異?；顒釉黾?，相繼引起系列性改變，如上位椎體前移，下位椎骨的上關(guān)節(jié)突就可插入椎間孔內(nèi)，進(jìn)而壓迫神經(jīng)根和硬膜囊，引發(fā)臨床癥狀。而后者主要是節(jié)段性腰椎失穩(wěn)造成，由于腰椎間盤退變，椎間高度下降，椎間關(guān)節(jié)囊松馳重疊加大，黃韌帶皺褶變厚，同時由于椎間隙變窄，后方小關(guān)節(jié)退變、增生、椎體邊緣骨贅形成，進(jìn)一步加重椎管狹窄程度，最終出現(xiàn)持續(xù)性臨床癥狀[7，8]。

3.3 減壓方式選擇與范圍

腰椎退行性變導(dǎo)致椎間不穩(wěn)、椎體滑移是產(chǎn)生椎管和椎間孔狹窄的主要原因。作者對Ⅰ度退變性椎體滑脫，椎間關(guān)節(jié)退變程度及椎管狹窄程度不嚴(yán)重者采用非癥狀側(cè)椎板開窗減壓，側(cè)隱窩減壓，盡量保留小關(guān)節(jié)，癥狀側(cè)采用半椎板切除及小關(guān)節(jié)切除，減壓范圍包括：滑脫間隙部分椎板，滑脫間隙椎間盤，預(yù)置植入融合器側(cè)的小關(guān)節(jié)切除。對部分椎間關(guān)節(jié)退變程度及椎管狹窄程度嚴(yán)重的Ⅰ度和Ⅱ度椎體滑脫者采用全椎板減壓，甚至將雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)部分或全部咬除，使滑脫椎間孔及其下位椎椎間孔的兩對神經(jīng)根得到充分的松解，達(dá)到減壓目的。對Ⅱ度以下峽部裂滑脫，選擇一側(cè)小關(guān)節(jié)加椎板切除，對側(cè)小關(guān)節(jié)可做保留或有限減壓；Ⅲ度以上者，原則上全椎板切除，如小關(guān)節(jié)阻礙提拉復(fù)位和壓迫神經(jīng)或硬脊膜，可行切除減壓。對雙椎體滑脫采用下位滑脫椎全椎板減壓，上節(jié)段小關(guān)節(jié)部分切除，并予雙節(jié)段固定融合。本組病例術(shù)后神經(jīng)癥狀消失，有效率達(dá)92%。

3.4 椎弓根螺釘復(fù)位固定的生物力學(xué)特點

腰椎滑脫癥治療關(guān)鍵是脊柱三柱的穩(wěn)定和脊柱力線恢復(fù)。椎弓釘棒復(fù)位裝置操作簡單，固定牢固可靠，螺釘能貫穿三柱，達(dá)到提拉復(fù)位及螺釘抗拔出力強的效果，同時具有縱向撐開和橫向固定、抗旋轉(zhuǎn)等特點，進(jìn)行三維空間自由調(diào)節(jié)，有助于糾正矢狀面的平衡，并恢復(fù)椎弓根的承軸，使術(shù)后的腰椎曲線更趨于正常[9]。目前椎弓根釘固定加植骨融合手術(shù)的應(yīng)用，使得該癥的療效明顯提高，減少了內(nèi)固定斷裂、松動及假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥的發(fā)生。

脊柱的復(fù)位可糾正滑脫造成的脊柱生物力學(xué)紊亂，恢復(fù)脊柱正常序列，改善外觀和功能，使椎管容積擴大，通過復(fù)位減壓，進(jìn)一步解除神經(jīng)的牽拉和壓迫，緩解臨床癥狀。本組只有1例發(fā)生少量復(fù)位丟失。

3.5 單枚Cage技術(shù)應(yīng)用優(yōu)點

滑脫椎體復(fù)位后融合是手術(shù)的最終目的，術(shù)后脊柱早期穩(wěn)定來自于內(nèi)固定，長期穩(wěn)定需要骨性融合。椎間植骨位于脊柱的承載軸，允許負(fù)荷直接通過椎體，分擔(dān)了80%以上的軸向載荷[10，11]，使脊柱恢復(fù)到最為理想的的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，具有良好的抗疲勞穩(wěn)定性，有效減少椎弓根螺釘斷釘?shù)陌l(fā)生率[12]。Cage聯(lián)合椎弓根系統(tǒng)應(yīng)用可增加前、中柱的穩(wěn)定性，提高了椎體對剪力、旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的對抗作用，起到界面固定作用，承載椎間的軸向壓力，恢復(fù)脊柱正常負(fù)重的生物力學(xué)關(guān)系，重建滑脫腰椎的穩(wěn)定性[13]。

單枚Cage由后斜方植入，只需切除有癥狀側(cè)的椎板和關(guān)節(jié)突，可保留棘突和對側(cè)脊柱后部結(jié)構(gòu)，減少對椎節(jié)穩(wěn)定性的破壞。Cage周圍可留出更多的植骨空間，植入較多的骨粒，增加植骨床接觸面，提高了融合率。本組病例隨訪證實，椎間骨性融合率1年6個月達(dá)94.7%。單枚Cage融合技術(shù)簡化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時間，減少了出血與損傷，降低了患者費用。另外，本Cage為碳纖維和聚醚醚酮多聚體材料，具有以下優(yōu)點：透光性好，可透過X線便于解植骨融合情況，術(shù)后CT及MRI避免金屬偽影，彈性模量介于皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨之間，應(yīng)力遮擋小，利于骨融合；具有良好的抗腐蝕性及生物相容性、高壓穩(wěn)定性和抗裂開性；上下兩端開口的柱形設(shè)計，加大了植骨與上位及下位椎體的接觸面積，增加了融合率[11]；不需取髂骨植骨，避免供區(qū)并發(fā)癥。但需注意的是，當(dāng)安放位置不當(dāng)或選擇的Cage過大，強行擴大椎間隙，會造成神經(jīng)過度牽拉損傷；如術(shù)中固定界面處理欠佳或融合器過小，會發(fā)生融合器松動[14]；骨質(zhì)疏松或融合間隙相鄰椎體終板處理過度，則導(dǎo)致融合器沉入椎體內(nèi)，造成椎間高度及椎間孔高度減少；因此術(shù)中操作應(yīng)盡量保護(hù)好椎體的骨性終板。

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