戴萬松，羅布曲珍，殷萬勤，倉 吉

（1.湖北大冶市人民醫(yī)院，湖北 大冶 435100；2.西藏曲松縣人民醫(yī)院，西藏 曲松 850700）

隨著海拔高度的升高，氣溫，氣壓也隨之下降。據(jù)統(tǒng)計，海拔每升高1 000 m，氣溫大約下降6 ℃，氣壓也隨之下降，氣壓下降的幅度與海拔高度存在一定的函數(shù)關(guān)系。居住在平原地區(qū)的人們在進入高原地帶，大約在超過2700米以上的高原時，常在24 h內(nèi)可有不同程度的高原反應(yīng)，如頭痛，頭暈，眼花，耳鳴，心慌，喘氣，全身乏力，失眠，鼻黏膜出血等，嚴(yán)重者出現(xiàn)氣短，胸悶，腹脹，食欲不振，惡心，嘔吐，腹瀉，眩暈，手足麻木，抽搐，血尿等，常見的嚴(yán)重的高原反應(yīng)可出現(xiàn)高原肺水腫、高原腦水腫而危及生命；本組介紹的嚴(yán)重高原反應(yīng)的特殊病例主要涉及到缺氧致血管神經(jīng)精神的癥狀，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例有高原腦水腫合并腦出血2例，高原腦水腫合并腦梗死1例（年齡56歲），下肢深靜脈血栓形成2例，其中合并高原紅細胞增多癥并發(fā)肺栓塞1例，高原反應(yīng)致精神障礙2例，進入高原地區(qū)短時間內(nèi)猝死2例。

1.2 高源腦水腫合并腦出血

患者男性，35歲，福建籍，于2008年4月10日因頭痛，嘔吐，神志不清2 d入院；平素體健，起病前一天急進4 300 m高海拔地區(qū)，于次日出現(xiàn)頭痛，嘔吐，繼之神志恍惚，煩躁不安，抽搐，意識障礙逐漸加重，體檢T37.1 ℃，P64次／分，R26次／分，Bp130／80 mmHg，意識處于淺昏迷狀態(tài)，雙眼球無凝視，瞳孔等大，直徑3 mm，對光反射靈敏，雙側(cè)視神經(jīng)乳頭邊界模糊，視網(wǎng)膜有滲出，鼻唇溝對稱，頸軟，Kernig征（?），疼痛刺激時四肢能動，雙側(cè)Bebinski征、Chaddock征均（＋）。頭顱CT見顱內(nèi)多發(fā)點片狀高密度影，腦溝裂變淺，腦室系統(tǒng)變小，中線結(jié)構(gòu)居中，診斷高原腦水腫并腦出血。給予甘露醇、速尿、地塞米松及七葉皂苷鈉脫水降顱壓，抗腦水腫治療，同時給予抗驚厥、保護大腦、防治并發(fā)癥、對癥支持治療，并行高壓氧治療；3 d后意識狀況改善，2周后痊愈，復(fù)查頭顱CT未見明顯異常[1]。

1.3 下肢深靜脈血栓

患者女性，40歲，安徽籍，于2011年3月26日進入西藏4380 m高海拔地區(qū)錯那縣，進藏2周后患感冒，在感冒過程及治療期間漸起左側(cè)下肢疼痛，腫脹，以左小腿腓腸肌處疼痛明顯，皮膚泛紅，左下肢活動受限，并逐漸加重。病程第3天，在醫(yī)院進行下肢血管彩超檢查，證實左下肢大腿中下段、小腿深靜脈彌漫性血栓形成，遂回內(nèi)地并轉(zhuǎn)至上海市第九醫(yī)院行介入治療（介入逆流溶栓加下腔靜脈濾器置入術(shù)）2次后，癥狀消退，治愈出院。

1.4 高原反應(yīng)致精神障礙

（1）患者男性，27歲，出生生長在海拔2 600 m的青海大通縣，因打工在進入4 580 m的高海拔地帶，出現(xiàn)心悸，胸悶，1周后出現(xiàn)興奮，話多，急躁，易怒，思維聯(lián)想加快，行為紊亂，無自知力，既往體健，無精神病史，診斷為高原反應(yīng)性精神障礙，經(jīng)低流量給氧，靜脈補液，肌注氟哌啶醇后安靜入睡，醒后精神癥狀消失。（2）患者女性，21歲，西安籍，在海拔3 200 m的青海湖旅游途中，出現(xiàn)頭痛，耳鳴癥狀，次日逐漸出現(xiàn)喘息，震顫，恐懼不安，失眠，語無倫次，自理能力下降，體檢軀體及神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。精神檢查：思維散漫，恐懼，行為紊亂，無自知力。經(jīng)給予低流量吸氧，靜脈補液，肌注氯丙嗪后安靜入睡，醒后精神癥狀消失[2]。

1.5 猝死

（1）患者男性，遼寧籍，39歲，既往身體健康，2011年3月進入西藏4 454 m高海拔浪卡子縣，進藏后感頭痛不適，于次日晚在房間睡覺過程中猝死?？紤]死于急性高原性腦水腫。（2）男性，北京籍，33歲，登山愛好者，有多次登山經(jīng)驗，既往身體健康，身材魁梧，于2008年12月30日在攀爬海拔5 820 m的四川雅拉雪山途中猝死，死于急性高原性腦水腫。

2 討論

急性高原反應(yīng)比較多見，居住在平原地區(qū)的人們在進入超過海拔3 000 m時，75%的人都會有輕微的急性高原癥（簡稱AMS）癥狀，可有頭痛，胃口欠佳，惡心，嘔吐，疲勞，虛弱，眩暈，腳步輕浮，睡眠障礙，隨著海拔高度的增加，以及個體差異，當(dāng)時身體狀況，誘因（感冒，勞累，抽煙，飲酒等），誘發(fā)肺水腫、腦水腫的危險性也會增加。高原肺水腫和高原腦水腫是急性高原病的嚴(yán)重表現(xiàn)，未經(jīng)及時治療常危及生命。本組搜集的病例是急性高原病的特殊類型，雖然并不多見，但容易忽視，未經(jīng)積極預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)常常危及生命或留下后遺癥。

2.1 本組病例發(fā)病平均年齡在39歲，平均海拔4 456 m。年齡偏輕，是由于從事工作，旅游，探險進入高海拔的一組人群，多為青壯年，而嚴(yán)重高原反應(yīng)的易感人群并不在青壯年。居住在低海拔的人們進入海拔4 300 m以上時，常常易導(dǎo)致腦水腫和高原視網(wǎng)膜出血。本組2例猝死病例，分別進入4 454m和5 820 m高度，而進入5 820 m的登山隊員，發(fā)生猝死十分迅速，表明腦水腫發(fā)生的迅速程度和海拔高度正相關(guān)。

2.2 該組病例主要以血管病變（包括腦出血，腦梗塞，下肢深靜脈栓塞）及精神癥狀，歸根結(jié)底，與海拔高度的增加，大氣壓下降，空氣稀薄，氧分壓下降，機體缺氧密切相關(guān)。

2.2.1 高原病引起的腦出血和高血壓和動脈硬化所致的腦出血不同在于高原病所致的腦出血呈彌漫性，表現(xiàn)為無典型的定位體征，這是因為高原腦水腫主要是血管源性水腫，而非細胞毒性水腫[3]。在缺氧狀態(tài)下，導(dǎo)致低氧血癥，腦血流量增加，毛細血管壓增高，血腦屏障通透性增加，導(dǎo)致腦水腫，顱內(nèi)壓增高，可使擴張的毛細血管破裂引起顱內(nèi)彌漫性出血。

2.2.2 血栓形成原因探討：經(jīng)典的Virchow理論認(rèn)為：血管壁損傷、血流異常和血液成分改變是引起靜脈血栓的3個主要因素。高原病引起血栓形成，原因主要有，（1）缺氧常伴有炎性介質(zhì)和細胞因子的釋放和激活,導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷，導(dǎo)致血栓形成。Bailey等在研究急性高原病患者的膜通透性、神經(jīng)損傷和過氧化時發(fā)現(xiàn)，急性高原病患者的白細胞介素6、C-反應(yīng)蛋白顯著增高[4]。（2）血液中的CO2調(diào)節(jié)，腦血管尤其敏感；CO2可使血管擴張，使血流增加，CO2減少則使血流減少；高原缺氧常引起呼吸加快/過度換氣，造成PaCO2下降，導(dǎo)致血管內(nèi)血流減少，容易形成血栓；（3）隨著海拔的增高，氣溫下降，寒冷使血管收縮，也是形成血栓的重要因素；還有一點就是缺氧導(dǎo)致機體失代償，短期內(nèi)紅細胞自肝脾釋放進入血液，后期由于骨髓紅細胞造血功能增強（可出現(xiàn)高原紅細胞增多癥），血液粘稠度增加，導(dǎo)致血栓形成。

2.2.3 精神癥狀和腦血管水腫有關(guān)，嚴(yán)重的高原反應(yīng)可導(dǎo)致腦水腫，導(dǎo)致神經(jīng)功能失調(diào)，是引發(fā)精神癥狀的基礎(chǔ)。

2.3 經(jīng)驗表明，感冒常常是高原肺水腫的誘因，故進入高原地區(qū)應(yīng)避免感冒，或者發(fā)生感冒后，不應(yīng)進入高原地區(qū)，一旦感冒，要積極治療。在進入高原地帶時要穿衣保暖，不要飲酒和吸煙，高原飲酒可加重腦缺氧；少洗澡，特別是剛進入高原前三天，應(yīng)避免洗澡，以免受涼感冒。體力方面，應(yīng)盡量少運動，避免快走，更不能跑步，最好能完全靜休半天，以減低氧氣消耗。過高海拔是發(fā)生嚴(yán)重高原反應(yīng)的根本原因。超過4 500 m海拔高度發(fā)生嚴(yán)重的高原反應(yīng)，常常危及生命，5 500 m以上的海拔高度，可能是人類生存的極限。事實是：地球上人長期居住的地方都在5 500 m以下，如果必須進入在5 500 m以上高海拔地帶，也不宜停留時間過久。

[1]曾國熙.高原腦水腫并腦出血一例報告[J].高原醫(yī)學(xué)雜志,2008,18(3).

[2]任伶智,阿懷紅.高原反應(yīng)致精神障礙2例報告[J].高原醫(yī)學(xué)雜志,2008,18(4):60.

[3]周其全,高鈺琪.高原腦水腫時腦血管通透性改變與緊密連接蛋白的關(guān)系[J].中國微循環(huán),2004,8(1):54.

[4]Bailey DM,KlegerGR,HolzgraefeM,et al.Pathophysiologi calsignifr canceofperoxi dativestress,neuronal damageandmembraneperme abilitiyi nacutemoun tainsickness [J].JapplPhysiol,2004,96(4):1 459-1 464.