孔振芳

（寧波市第二醫(yī)院，浙江寧波 315010）

腹部全厚皮片移植修復(fù)頸部瘢痕的護(hù)理

孔振芳

（寧波市第二醫(yī)院，浙江寧波 315010）

總結(jié)21例腹部全厚皮片移植修復(fù)頸部燒傷后瘢痕的護(hù)理。認(rèn)為護(hù)理重點(diǎn)是術(shù)前對(duì)患者做好心理支持及各項(xiàng)準(zhǔn)備，術(shù)后做好一般護(hù)理及營養(yǎng)支持，加強(qiáng)頸部受區(qū)和腹部供區(qū)的局部護(hù)理，密切觀察并發(fā)癥，重視康復(fù)鍛煉及出院指導(dǎo)。21例患者頸部移植皮片均存活，腹部供皮區(qū)甲級(jí)愈合。

頸部；瘢痕；全厚皮片；移植；護(hù)理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.026

頸部深度燒傷愈合后瘢痕會(huì)產(chǎn)生不同程度的攣縮，影響頸部形態(tài)完美和造成功能障礙。頸部瘢痕松解、自體全厚皮片移植存活后可使頸部外觀、質(zhì)地、彈性近似于正常皮膚，有利于抑制瘢痕增生、恢復(fù)頸部功能［1］，是治療頸部瘢痕攣縮畸形應(yīng)用最多的方法，適用于各種類型頸部瘢痕的修復(fù)［2］。手術(shù)前后做好各項(xiàng)護(hù)理工作對(duì)手術(shù)成功和頸部功能恢復(fù)有重要意義。2007年1月至2009年12月，本院燒傷科應(yīng)用腹部全厚皮片移植修復(fù)頸部燒傷瘢痕攣縮畸形21例，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例，男20例，女1例；年齡20～63歲，平均年齡（38.1±8.3）歲；瘢痕攣縮程度按攣縮對(duì)頸部功能影響和對(duì)鄰近器官牽引程度分類［3］，Ⅱ度7例，Ⅲ度12例，Ⅳ度2例，16例患者合并不同程度的小口畸形；病程6月～2年；均在全麻下行頸部瘢痕松解＋腹部自體全厚皮片游離移植術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉后，將瘢痕組織徹底切除松解，包括攣縮的頸闊肌、筋膜及甲狀腺前肌群，直至深部正常組織為止，恢復(fù)頦頸角。根據(jù)頸部創(chuàng)面形狀、面積取側(cè)腹全厚皮片予修剪后，將皮片與頸部?jī)蓚?cè)創(chuàng)緣固定，并保持一定張力。喉、氣管兩側(cè)、頜下緣、鎖骨上用皮釘固定凹陷不平的皮片，皮片和受區(qū)緊貼后加壓打包。側(cè)腹部取皮后直接逐層拉攏縫合，予外科用碳纖維敷料片外貼，再用腹帶加壓包扎。

1.3 結(jié)果 21例患者頸部植皮區(qū)2周后拆包、拆皮釘，移植皮片均存活；腹部供皮區(qū)2周后開始分2次隔天間隔拆線，均為甲級(jí)愈合?；颊叱鲈汉箅S訪6月～1年，頸部植皮區(qū)外觀平整，無瘢痕攣縮，活動(dòng)良好。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理支持 患者由于頸部外觀改變、活動(dòng)功能受限，產(chǎn)生自卑、沮喪心理，對(duì)未來無信心。護(hù)士給予心理疏導(dǎo)，用通俗易懂的語言講解手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及配合方法，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，消除負(fù)性情緒。

2.1.2 患者準(zhǔn)備 協(xié)助患者行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及心電圖、X線胸部攝片；術(shù)前3d每天用溫水洗澡，將面部、頸部手術(shù)區(qū)及前胸瘢痕凹陷處的污垢用棉簽徹底清潔；囑患者注意保暖，預(yù)防感冒；術(shù)前30min留置胃管。

2.1.3 適應(yīng)性訓(xùn)練 因術(shù)后臥床與頭頸部制動(dòng)時(shí)間較長，指導(dǎo)患者進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練，如頭頸部制動(dòng)、手臂墊高、軸式翻身等，教會(huì)患者仰臥書寫及手勢(shì)表達(dá)法。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后常規(guī)去枕平臥位6h，以后根據(jù)患者舒適情況選擇去枕平臥或去枕半臥位，頸部制動(dòng)，臥床時(shí)間3～5d，腹部取皮面積較大、切口張力高時(shí)適當(dāng)延長臥床時(shí)間；囑患者1周內(nèi)盡量不說話、少做吞咽動(dòng)作，可用手勢(shì)或書寫表達(dá)需求；為患者翻身時(shí)頭頸部和身體為一體軸式翻身；做好口腔護(hù)理，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，禁用刺激性液體擦拭，用0.9%氯化鈉溶液或0.1%氯己定溶液，3～4次/d。

2.2.2 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持是促進(jìn)康復(fù)的重要措施之一，術(shù)后營養(yǎng)不良會(huì)影響重要器官功能，增加感染、皮片壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率。由于植皮區(qū)需制動(dòng)，以避免局部出血、皮片移位或壞死，需限制吞咽和咀嚼，因此術(shù)后6h開始給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑5～6次/d，每天1 000ml，中間加用果汁或溫開水、湯類，2周后囑患者進(jìn)食清淡普食，減少蛋白質(zhì)攝入，以免促進(jìn)瘢痕增生。為避免鼻飼液在胃內(nèi)潴留，營養(yǎng)液輸入濃度和速度從低濃度、低速度開始［4］；7d后可拔除胃管經(jīng)口進(jìn)軟食，保證營養(yǎng)供給。本組21例患者均在術(shù)后6h給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，從100ml/次開始，觀察患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適，每隔2～3h鼻飼200ml，7d后拔除胃管經(jīng)口進(jìn)食。

2.2.3 創(chuàng)口局部護(hù)理

2.2.3.1 供皮區(qū) 由于腹部取皮區(qū)縫合處張力較大，因此，術(shù)后指導(dǎo)患者保持屈膝、屈髖位10d左右，平臥位時(shí)在腘窩下墊小枕，站立位時(shí)保持身體略屈；囑患者勿進(jìn)行增加腹壓的動(dòng)作，勿用力排便，以免切口裂開；腹帶加壓包扎期間注意松緊適度，以能伸入3指為宜，過緊可使患者感覺不適，過松無法起到減少腹部張力的作用；隔日使用2%安而碘＋凡士林紗布換藥，2周后分2次隔天間隔拆線。本組21例患者腹部取皮面積14cm×8cm～25cm×12cm，均如期拆線，切口甲級(jí)愈合。

2.2.3.2 植皮區(qū) 頸部植皮區(qū)加壓打包包扎，期間不換藥，觀察敷料有無滲血、滲液，注意包扎松緊適宜，頸部術(shù)后局部包扎過松不利于皮片粘附，易致皮片移位；囑患者保持敷料清潔干燥，尤其在進(jìn)食時(shí)防止食物殘?jiān)廴痉罅匣蚵┻M(jìn)頸部，造成植皮區(qū)感染；2周后拆包、拆釘。本組患者加壓打包厚度10～15cm，術(shù)后12d拆包、拆線，植皮區(qū)皮片生長好。

2.2.4 并發(fā)癥觀察及處理 術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是窒息。由于頸部燒傷大多合并面部燒傷，形成面部瘢痕攣縮，小口畸形，使全麻插管困難而多次插管，造成咽喉部損傷、充血，術(shù)后易引起喉頭水腫；因?yàn)轭i部的解剖關(guān)系，難以達(dá)到確切的完全制動(dòng)，尤其是喉結(jié)節(jié)隨著吞咽口水或說話上下活動(dòng)難于控制，使此部位容易發(fā)生皮下血腫，不但影響皮片存活，且較大血腫壓迫氣管造成呼吸困難、窒息；頸部加壓包扎過緊可導(dǎo)致壓迫氣管而引起呼吸困難。術(shù)后72h內(nèi)予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、呼吸及脈搏氧飽和度（SpO2）變化，觀察頸部敷料有無滲血；床旁備氣管切開包、吸引器、拆線包以及必要的搶救藥品；發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)胸悶、氣促等癥狀，立刻報(bào)告醫(yī)生，查明原因，配合醫(yī)生緊急處理。本組4例患者術(shù)后回病房時(shí)自訴咽喉部疼痛，立即予0.9%氯化鈉注射液100ml＋地塞米松針10mg靜脈滴注、0.9%氯化鈉注射液10ml＋地塞米松針5mg＋硫酸慶大霉素針8萬U霧化吸入2次/d，2～4d后咽喉部疼痛好轉(zhuǎn)，未發(fā)生皮下血腫、胸悶、氣促等癥狀。

2.2.5 康復(fù)鍛煉 術(shù)后2周頸部植皮區(qū)拆線后指導(dǎo)患者行功能鍛煉。頸前部瘢痕患者仰臥時(shí)去枕，肩胛下墊一小枕，使頸部過伸或俯臥時(shí)抬頭使頸前過伸；頸一側(cè)瘢痕患者頭向健側(cè)傾斜和轉(zhuǎn)動(dòng)。指導(dǎo)患者定時(shí)練習(xí)，2～3次/d，15～20min/次，逐漸加大頸部關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，堅(jiān)持不懈，預(yù)防頸部瘢痕攣縮，使頸部的功能恢復(fù)。本組患者均按護(hù)士指導(dǎo)行術(shù)后康復(fù)鍛煉。

2.3 出院指導(dǎo) 告知患者保持心情開朗，頸部植皮區(qū)保持清潔，積極預(yù)防頸部瘢痕攣縮，其重要性超過手術(shù)治療［5］。為預(yù)防頸部皮片產(chǎn)生皺褶及發(fā)生攣縮，堅(jiān)持經(jīng)常練習(xí)頭部后仰和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，睡時(shí)頭部不墊枕頭，可在肩部墊一低枕使頸部過伸位；堅(jiān)持佩戴彈力頸圈至少6個(gè)月，如條件許可，可同時(shí)應(yīng)用醫(yī)用硅酮凝膠外涂頸部植皮區(qū)及腹部供皮區(qū)，3～4次/d，每次涂時(shí)局部用手指持續(xù)按摩5min；出院后定期門診隨訪。

3 小 結(jié)

全厚皮片移植可減少植皮后期皮片收縮，對(duì)抑制頸部瘢痕再次攣縮畸形效果較好。手術(shù)前穩(wěn)定患者情緒，完善各項(xiàng)準(zhǔn)備；手術(shù)后做好一般護(hù)理，保證營養(yǎng)供給，加強(qiáng)皮片供區(qū)及受區(qū)局部護(hù)理，重視并發(fā)癥的觀察，指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉，做好患者的出院指導(dǎo)，以提高手術(shù)成功率，更大程度改善頸部外觀和功能活動(dòng)。

［1］張鵬，羅旭，林才，等.大張全厚皮移植修復(fù)頸部燒傷的臨床觀察［J］.中華燒傷雜志，2008，24（4）：296－297.

［2］陳寶駒.燒傷學(xué)臨床新視野［M］.北京：清華大學(xué)出版社，2005：468－471.

［3］王煒.整形外科學(xué)［M］.杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999：826.

［4］趙媛媛，張梅.腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及其護(hù)理的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（3）：222－223.

［5］陳靜，陳言湯，張建文，等.燒傷后期頸部瘢痕攣縮畸形的康復(fù)治療［J］.現(xiàn)代康復(fù)，1999，3（5）：538－539.

R473.6

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1671－9875（2012）09－0862－02

孔振芳（1977－），女，本科，主管護(hù)師.

2012－04－30