李 琛，吳志梅，沈紅霞

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310016）

肺癌臨床表現(xiàn)除了呼吸道癥狀外，還可以出現(xiàn)特殊的肺外表現(xiàn)，即轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性肺外表現(xiàn)。副癌綜合征（paraneoplastic neurological syndrome，PNS）又稱癌性非轉(zhuǎn)移性神經(jīng)疾病，發(fā)病率為全部腫瘤患者的5%～6%，以支氣管肺癌最多，約占16%，是由于癌腫遠(yuǎn)隔影響累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)、神經(jīng)一肌肉接頭或肌肉，病變部位無癌細(xì)胞侵襲和壓迫［1］。PNS臨床類型較多，臨床表現(xiàn)可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可相互疊加，其中l(wèi)ambert－eaton肌無力綜合征（LEMS）是累及神經(jīng)肌肉接頭處突觸前膜乙酰膽堿釋放部位的自體免疫性疾病，又稱重癥肌無力或類重癥肌無力［2］，一旦病變侵犯呼吸肌，會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，即肌無力危象，若搶救不及時(shí)，可發(fā)生窒息或呼吸功能不全而死亡［3］。2010年9月，本院放療科收治1例肺癌、PNS綜合征患者，化療后突發(fā)腦疝合并肌無力危象，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，66歲。因吞咽困難1月、四肢無力3周于2010年9月3日入院。入院前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以肌無力收治，住院期間相繼出現(xiàn)雙眼睜眼無力、排尿困難，由于治療效果不佳，轉(zhuǎn)本院進(jìn)一步治療。入院檢查：體溫36.4°C，脈搏72次／min，呼吸18次／min，血壓142／88mmHg，雙側(cè)眼球活動(dòng)自如，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，口齒清，吞咽反射存在，頸抵抗陰性，雙側(cè)克氏征陰性，抬頭肌無力，雙側(cè)上肢肌力4級(jí)，右側(cè)下肢肌力1級(jí)，左側(cè)下肢肌力2級(jí)，四肢腱反射基本消失；腦脊液檢查顯示蛋白分離現(xiàn)象；肌電圖顯示右側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，提示神經(jīng)源性損害，重復(fù)電刺激有衰減現(xiàn)象；肺部CT檢查顯示：兩肺炎癥性病變，食管下段管壁增厚，縱隔內(nèi)見多發(fā)腫大淋巴結(jié)；胸腔淋巴結(jié)穿刺病理檢查報(bào)告為小細(xì)胞癌，來源于肺部。診斷：肺癌，副癌綜合征。排除化療禁忌證后予EP方案（順鉑＋依托泊苷）化療，輔以止吐、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，治療期間患者惡心、嘔吐、乏力明顯?；煹?天中午，患者突發(fā)不能言語，檢查瞳孔雙側(cè)不等大，右側(cè)對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)對(duì)光反射靈敏，心率117次／min，呼吸20次／min，血壓165／85mmHg，脈搏氧飽和度（SpO2）84%，立即報(bào)告醫(yī)生，暫?；煟杳撍碉B壓治療，而后患者呼吸變?nèi)?，SpO2進(jìn)行性下降，2min后呼吸減至3次／min，SpO239%，考慮為腦癌、肌無力危象，立即組織相關(guān)科室人員進(jìn)行搶救，經(jīng)氣管插管、脫水、降低顱內(nèi)壓、抗休克治療后，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，自主呼吸恢復(fù)，病情漸穩(wěn)定?；颊哂?010年9月26日出院。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察 患者入院時(shí)診斷為肺癌、PNS，有吞咽困難、肌無力癥狀。PNS易出現(xiàn)肌無力危象，且易并發(fā)腦疝［4］。因此，對(duì)患者實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，記錄心率、呼吸、血壓、SpO2變化，每30～60min監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、瞳孔變化；監(jiān)測(cè)血鉀變化，以防低鉀加重肌無力。患者化療第3天中午，護(hù)士巡視發(fā)現(xiàn)患者不能言語，即查瞳孔雙側(cè)不等大，右側(cè)對(duì)光反射遲鈍，考慮腦疝可能，立即報(bào)告醫(yī)生，贏得了搶救時(shí)機(jī)。

2.2 急救護(hù)理 搶救配合是護(hù)理危重患者的關(guān)鍵，對(duì)患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸具有重要作用［5］。本病例突發(fā)腦疝后，護(hù)士快速投入搶救，立即停止化療，迅速將患者頭偏向一側(cè)，清除口腔內(nèi)異物，抬高床頭15～30°；予等滲鹽水20ml沖洗PICC導(dǎo)管，保證靜脈管道通暢；遵醫(yī)囑予甘露醇150ml快速靜脈滴注、地塞米松5mg靜脈注射；予吸痰、清除呼吸道分泌物，面罩吸氧4～6L／min，保證足夠的通氣量；心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)并記錄血壓、心率、呼吸深度、呼吸方式等變化；患者發(fā)生肌無力危象時(shí)實(shí)施雙人同時(shí)氣囊輔助呼吸、胸外心臟按壓、配合醫(yī)生氣管插管，遵醫(yī)囑予腎上腺素3mg靜脈注射，抽血查血?dú)夥治?、血常?guī)、血電解質(zhì)。由于醫(yī)護(hù)配合默契，20min后，患者呼吸恢復(fù)正常，SpO2＞90%，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射均靈敏，病情穩(wěn)定后，麻醉科醫(yī)生拔除其氣管插管，繼續(xù)予高流量面罩吸氧。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理 患者肌無力，吞咽困難，易發(fā)生壓瘡、口腔感染、肺部感染等并發(fā)癥，因此必須加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。

2.3.1 口腔護(hù)理 患者吞咽困難，應(yīng)用鼻飼時(shí)唾液分泌減少，進(jìn)食后食物殘?jiān)嗔粼诳谇粌?nèi)，適合細(xì)菌生長(zhǎng)，易并發(fā)口腔感染。因此給患者口腔護(hù)理3次／d，為防止誤咽、誤吸，將海綿刷浸漱口液后輕輕擠干，使呈不滴水狀態(tài)，擦拭時(shí)動(dòng)作輕柔，注意口腔黏膜變化。本病例未發(fā)生口腔感染。

2.3.2 皮膚護(hù)理 患者消瘦，長(zhǎng)時(shí)間臥床，無力翻身，可發(fā)生壓瘡［6］。實(shí)施高危壓瘡監(jiān)控，設(shè)立翻身卡，每2h翻身1次；睡氣墊床，足踝處墊海綿圈保護(hù)，保持床單平整、干燥，每天擦身、更換衣褲。本病例未發(fā)生壓瘡。

2.3.3 防止肌萎縮 保持各關(guān)節(jié)功能位，按摩四肢肌肉，3次／d，15min／次；被動(dòng)作雙足背屈運(yùn)動(dòng)，3次／d，20min／次。

2.3.4 防止肺部感染 患者年齡偏大、抵抗力弱，加上長(zhǎng)時(shí)間臥床，呼吸道分泌物墜積易引起肺部感染［7］。指導(dǎo)患者做深呼吸及有效咳嗽；每2～3h翻身、叩背1次，翻身、叩背后及時(shí)吸痰，每次吸痰時(shí)間＜15s，吸痰前后予高流量吸氧，痰液黏稠時(shí)予等滲鹽水氧氣超聲霧化吸入2次／d。本病例住院第10天體溫達(dá)39.5°C，胸部攝片顯示肺部感染，立即遵醫(yī)囑予抗炎、平喘、化痰、補(bǔ)液治療，同時(shí)加強(qiáng)翻身、叩背，7d后體溫下降至正常范圍，感染獲控制。

2.3.5 排尿護(hù)理 患者入院時(shí)排尿困難，并逐漸加重，化療第3天無法排尿，膀胱區(qū)脹痛，考慮尿潴留，屬于PNS自主神經(jīng)表現(xiàn)［4］。予留置導(dǎo)尿，留置導(dǎo)尿期間，保持導(dǎo)尿管通暢，做好會(huì)陰護(hù)理，用聚維碘酮消毒液棉簽消毒尿道口2次／d，記錄24h出入量；指導(dǎo)患者熱水袋敷下腹部、按摩下腹部膀胱區(qū)以促進(jìn)排尿，5d后患者能自行排尿，拔除導(dǎo)尿管。

2.3.6 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 患者因吞咽困難，進(jìn)食時(shí)容易發(fā)生嗆咳、窒息，予插胃管實(shí)施鼻飼，保證營(yíng)養(yǎng)的供給，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力［8］。鼻飼流質(zhì)選用米湯、牛奶、果汁、菜湯、魚湯等，每次鼻飼量控制在150～200ml，溫度為38～41°C，每4h鼻飼1次；鼻飼前抬高床頭30°，并確認(rèn)胃管在胃內(nèi)方可注入流質(zhì)，鼻飼速度要緩慢，一般以30～50ml／min為宜。本病例入院7d后拔除胃管，鼓勁患者自行進(jìn)食，未發(fā)生嗆咳、窒息。

2.4 心理護(hù)理 患者文化水平較低，缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，加上疾病的折磨，產(chǎn)生焦慮、悲觀、絕望情緒。護(hù)士關(guān)心患者，幫助患者正確對(duì)待疾病，生活上給予照料和幫助，使患者感受情感支持，提高對(duì)治療的信心。

3 小 結(jié)

PNS的臨床表現(xiàn)與原發(fā)病癥狀毫無聯(lián)系，癥狀可單獨(dú)出現(xiàn)，也可合并發(fā)生或重疊。護(hù)士必須認(rèn)真全面觀察病情，對(duì)病情變化進(jìn)行綜合分析，及時(shí)作出正確的判斷，做好急救護(hù)理與基礎(chǔ)護(hù)理，以提高搶救成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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