李雅岑，方 鵬，葉彩眉

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

膀胱損傷中因醫(yī)源性膀胱損傷的發(fā)生率是49%，其中源自婦產(chǎn)科手術(shù)損傷占52%［1］。既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠時(shí)胎盤附著于切口，稱兇險(xiǎn)型前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的可能性高達(dá)40%～50%［2］，嚴(yán)重的胎盤植入可使胎盤穿透子宮漿膜層植入膀胱肌層，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中不可避免性膀胱損傷。膀胱損傷可并發(fā)尿漏、膀胱痙攣等［3］，不僅影響患者術(shù)后恢復(fù)，對術(shù)后護(hù)理亦提出了更高要求。2007年1月至2012年1月，本院產(chǎn)四科收治5例兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中不可避免性膀胱損傷患者，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，年齡32～40歲，平均年齡36.6歲，孕周26～35周，既往均有1次剖宮產(chǎn)史，均為瘢痕子宮、兇險(xiǎn)型中央性前置胎盤、胎盤植入。在連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段與膀胱后壁致密黏連，分界不清，胎盤穿透子宮漿膜層植入膀胱后壁肌層，術(shù)中發(fā)生失血性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），出血量6 700～7 400 ml，血壓最低者為50／35mmHg，采用結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈、宮腔碘仿紗條填塞等方法止血均無效，為搶救患者生命行子宮次全切除術(shù)加部分膀胱切除及膀胱造瘺。

1.2 結(jié)果 5例患者術(shù)后均留置導(dǎo)尿管、膀胱造瘺管、腹腔引流管，無膀胱痙攣、尿漏等并發(fā)癥發(fā)生，腹部切口一期愈合，術(shù)后15～18d出院。出院后隨訪2～6月，排尿正常，無排尿困難及尿失禁。

2 護(hù) 理

2.1 引流管維護(hù)

2.1.1 保持引流管通暢在位 標(biāo)明各引流管的名稱，妥善固定，防止受壓、折疊、扭曲、阻塞，翻身活動(dòng)時(shí)防引流管滑落；保持引流通暢，保證各導(dǎo)管所接的無菌袋與負(fù)壓引流瓶均低于引流平面；觀察引流液的量、性狀及顏色，以早期發(fā)現(xiàn)異常情況。本組患者各導(dǎo)管均通暢，未發(fā)生導(dǎo)管滑脫。

2.1.2 掌握適宜的拔管時(shí)機(jī)

2.1.2.1 導(dǎo)尿管和膀胱造瘺管 對于術(shù)中未傷及膀胱頸部、術(shù)前無排尿異常病史患者，先拔除膀胱造瘺管，隔日后拔導(dǎo)尿管，拔導(dǎo)尿管前間斷關(guān)閉1d，訓(xùn)練膀胱排尿、儲(chǔ)存尿液功能；對于術(shù)前有排尿困難或術(shù)中有膀胱頸損傷的患者，為避免拔造瘺管后因排尿困難再次插管，宜先拔除導(dǎo)尿管，觀察患者能否自行排尿，拔管后排尿暢，隔日后行造瘺管夾管試驗(yàn)，2d后拔除膀胱造瘺管。所有患者拔導(dǎo)尿管后24h內(nèi)督促每2h排尿1次，避免膀胱過度膨脹，影響預(yù)后［4］。本組2例患者分別于術(shù)后第12天、第14天先拔除膀胱造瘺管，后拔導(dǎo)尿管，2例術(shù)前有排尿困難、1 例術(shù)中有膀胱頸損傷患者術(shù)后5～9d先拔除導(dǎo)尿管，2d后拔除膀胱造瘺管，所有患者拔導(dǎo)尿管后均排尿通暢。

2.1.2.2 腹腔引流管 術(shù)后腹腔引流管持續(xù)開放，當(dāng)無引流液引流出時(shí)，給予拔管。本組患者腹腔引流管引流通暢，于術(shù)后2～4d拔除。

2.2 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防

2.2.1 膀胱痙攣 由于導(dǎo)尿管、造瘺管或血塊等異物刺激，可出現(xiàn)膀胱痙攣，主要表現(xiàn)為恥骨上區(qū)疼痛、尿道外口反射性痛、滲尿［5］。本組患者術(shù)中縫合膀胱后將造瘺管提向膀胱前壁，可防止造瘺管的刺激；術(shù)后24～48h使用溫等滲鹽水持續(xù)膀胱沖洗，根據(jù)患者癥狀及引流液顏色調(diào)節(jié)沖洗速度［6］，一般沖洗速度100～140gtt／min，同時(shí)使用輸血加溫器使沖洗液溫度保持35℃，以預(yù)防大量低溫沖洗液進(jìn)入膀胱，誘發(fā)膀胱痙攣［7］。經(jīng)上述干預(yù)，5例患者均未發(fā)生膀胱痙攣。

2.2.2 尿漏 尿漏發(fā)生主要與手術(shù)后導(dǎo)尿管被血塊堵塞或?qū)蚬苷郫B尿液引流不暢等有關(guān)。表現(xiàn)為腹腔引流管引出大量淡黃色液體，而膀胱造瘺管及導(dǎo)尿管引流出的尿量突然減少或無尿［8］。用溫等滲鹽水持續(xù)膀胱沖洗，沖洗液由導(dǎo)尿管入膀胱，經(jīng)恥骨上膀胱造瘺管引流至引流袋內(nèi)，由下至上，可以有效預(yù)防血塊堵塞膀胱造瘺管而保證引流通暢；密切觀察沖洗液入量與引流液出量是否一致，正確記錄每小時(shí)出入量，發(fā)現(xiàn)引流液流出較慢時(shí)擠壓導(dǎo)管；當(dāng)引流液變清后停止沖洗，改為留置導(dǎo)尿和膀胱造瘺雙重引流，對防止血塊潴留、充分引流尿液、避免堵塞與尿漏產(chǎn)生非常重要［9］。本組患者術(shù)后持續(xù)血尿2～3d，未發(fā)生管道堵塞、尿漏，引流通暢，進(jìn)出量平衡。

2.2.3 感染 主要與手術(shù)、腹部切口存在、留置各類導(dǎo)管有關(guān)。術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；觀察患者體溫、脈搏變化，指導(dǎo)進(jìn)高熱量、高蛋白及高維生素食物，鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2 500ml，以增加尿量，達(dá)到內(nèi)沖洗目的；會(huì)陰及尿道口用0.5%聚維酮碘液消毒2次／d，更換引流袋1次／d，保持腹部切口敷料干燥，腹部切口換藥1次／d，造瘺管拔除后，創(chuàng)口處用凡士林紗布填塞換藥2 次／d。本組患者腹部切口均一期愈合；發(fā)生尿路感染1例，術(shù)后第7天尿常規(guī)白細(xì)胞（＋）、紅細(xì)胞（＋＋＋）、潛血（＋），術(shù)后第9天拔導(dǎo)尿管后排尿有明顯尿頻、尿痛，尿培養(yǎng)無細(xì)菌生長，予口服金錢草沖劑，術(shù)后第11天排尿異常消失，復(fù)查尿常規(guī)結(jié)果正常。

3 小 結(jié)

兇險(xiǎn)型前置胎盤植入膀胱，行剖宮產(chǎn)術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)膀胱損傷，及時(shí)行手術(shù)治療。術(shù)后做好各類引流管的維護(hù)，保持導(dǎo)管固定、通暢，選擇正確的沖洗液，維持有效引流，做好會(huì)陰護(hù)理，應(yīng)用足量抗生素，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

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