李雅岑，方 鵬，葉彩眉

（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

膀胱損傷中因醫(yī)源性膀胱損傷的發(fā)生率是49%，其中源自婦產(chǎn)科手術損傷占52%［1］。既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠時胎盤附著于切口，稱兇險型前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的可能性高達40%～50%［2］，嚴重的胎盤植入可使胎盤穿透子宮漿膜層植入膀胱肌層，導致剖宮產(chǎn)術中不可避免性膀胱損傷。膀胱損傷可并發(fā)尿漏、膀胱痙攣等［3］，不僅影響患者術后恢復，對術后護理亦提出了更高要求。2007年1月至2012年1月，本院產(chǎn)四科收治5例兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)術中不可避免性膀胱損傷患者，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，年齡32～40歲，平均年齡36.6歲，孕周26～35周，既往均有1次剖宮產(chǎn)史，均為瘢痕子宮、兇險型中央性前置胎盤、胎盤植入。在連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術，術中發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段與膀胱后壁致密黏連，分界不清，胎盤穿透子宮漿膜層植入膀胱后壁肌層，術中發(fā)生失血性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），出血量6 700～7 400 ml，血壓最低者為50／35mmHg，采用結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈、宮腔碘仿紗條填塞等方法止血均無效，為搶救患者生命行子宮次全切除術加部分膀胱切除及膀胱造瘺。

1.2 結(jié)果 5例患者術后均留置導尿管、膀胱造瘺管、腹腔引流管，無膀胱痙攣、尿漏等并發(fā)癥發(fā)生，腹部切口一期愈合，術后15～18d出院。出院后隨訪2～6月，排尿正常，無排尿困難及尿失禁。

2 護 理

2.1 引流管維護

2.1.1 保持引流管通暢在位 標明各引流管的名稱，妥善固定，防止受壓、折疊、扭曲、阻塞，翻身活動時防引流管滑落；保持引流通暢，保證各導管所接的無菌袋與負壓引流瓶均低于引流平面；觀察引流液的量、性狀及顏色，以早期發(fā)現(xiàn)異常情況。本組患者各導管均通暢，未發(fā)生導管滑脫。

2.1.2 掌握適宜的拔管時機

2.1.2.1 導尿管和膀胱造瘺管 對于術中未傷及膀胱頸部、術前無排尿異常病史患者，先拔除膀胱造瘺管，隔日后拔導尿管，拔導尿管前間斷關閉1d，訓練膀胱排尿、儲存尿液功能；對于術前有排尿困難或術中有膀胱頸損傷的患者，為避免拔造瘺管后因排尿困難再次插管，宜先拔除導尿管，觀察患者能否自行排尿，拔管后排尿暢，隔日后行造瘺管夾管試驗，2d后拔除膀胱造瘺管。所有患者拔導尿管后24h內(nèi)督促每2h排尿1次，避免膀胱過度膨脹，影響預后［4］。本組2例患者分別于術后第12天、第14天先拔除膀胱造瘺管，后拔導尿管，2例術前有排尿困難、1 例術中有膀胱頸損傷患者術后5～9d先拔除導尿管，2d后拔除膀胱造瘺管，所有患者拔導尿管后均排尿通暢。

2.1.2.2 腹腔引流管 術后腹腔引流管持續(xù)開放，當無引流液引流出時，給予拔管。本組患者腹腔引流管引流通暢，于術后2～4d拔除。

2.2 并發(fā)癥的觀察及預防

2.2.1 膀胱痙攣 由于導尿管、造瘺管或血塊等異物刺激，可出現(xiàn)膀胱痙攣，主要表現(xiàn)為恥骨上區(qū)疼痛、尿道外口反射性痛、滲尿［5］。本組患者術中縫合膀胱后將造瘺管提向膀胱前壁，可防止造瘺管的刺激；術后24～48h使用溫等滲鹽水持續(xù)膀胱沖洗，根據(jù)患者癥狀及引流液顏色調(diào)節(jié)沖洗速度［6］，一般沖洗速度100～140gtt／min，同時使用輸血加溫器使沖洗液溫度保持35℃，以預防大量低溫沖洗液進入膀胱，誘發(fā)膀胱痙攣［7］。經(jīng)上述干預，5例患者均未發(fā)生膀胱痙攣。

2.2.2 尿漏 尿漏發(fā)生主要與手術后導尿管被血塊堵塞或?qū)蚬苷郫B尿液引流不暢等有關。表現(xiàn)為腹腔引流管引出大量淡黃色液體，而膀胱造瘺管及導尿管引流出的尿量突然減少或無尿［8］。用溫等滲鹽水持續(xù)膀胱沖洗，沖洗液由導尿管入膀胱，經(jīng)恥骨上膀胱造瘺管引流至引流袋內(nèi)，由下至上，可以有效預防血塊堵塞膀胱造瘺管而保證引流通暢；密切觀察沖洗液入量與引流液出量是否一致，正確記錄每小時出入量，發(fā)現(xiàn)引流液流出較慢時擠壓導管；當引流液變清后停止沖洗，改為留置導尿和膀胱造瘺雙重引流，對防止血塊潴留、充分引流尿液、避免堵塞與尿漏產(chǎn)生非常重要［9］。本組患者術后持續(xù)血尿2～3d，未發(fā)生管道堵塞、尿漏，引流通暢，進出量平衡。

2.2.3 感染 主要與手術、腹部切口存在、留置各類導管有關。術后遵醫(yī)囑應用抗生素預防感染；觀察患者體溫、脈搏變化，指導進高熱量、高蛋白及高維生素食物，鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2 500ml，以增加尿量，達到內(nèi)沖洗目的；會陰及尿道口用0.5%聚維酮碘液消毒2次／d，更換引流袋1次／d，保持腹部切口敷料干燥，腹部切口換藥1次／d，造瘺管拔除后，創(chuàng)口處用凡士林紗布填塞換藥2 次／d。本組患者腹部切口均一期愈合；發(fā)生尿路感染1例，術后第7天尿常規(guī)白細胞（＋）、紅細胞（＋＋＋）、潛血（＋），術后第9天拔導尿管后排尿有明顯尿頻、尿痛，尿培養(yǎng)無細菌生長，予口服金錢草沖劑，術后第11天排尿異常消失，復查尿常規(guī)結(jié)果正常。

3 小 結(jié)

兇險型前置胎盤植入膀胱，行剖宮產(chǎn)術中及時發(fā)現(xiàn)膀胱損傷，及時行手術治療。術后做好各類引流管的維護，保持導管固定、通暢，選擇正確的沖洗液，維持有效引流，做好會陰護理，應用足量抗生素，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者康復。

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