葉建芳，韓助蘭

（常州市腫瘤醫(yī)院，江蘇常州 213001）

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科常見的手術(shù)，是指用生物相容性和機械性能良好的金屬材料制成類似人體骨關(guān)節(jié)的假體，置換被疾病或損傷所破壞的關(guān)節(jié)面，以矯正關(guān)節(jié)畸形，恢復行走功能。術(shù)后康復效果不僅取決于醫(yī)生選擇正確的人工假體和優(yōu)良外科技巧，還需要積極的康復功能鍛煉以及出院后的家庭訪視指導［1］，術(shù)后康復鍛煉是決定關(guān)節(jié)功能恢復的關(guān)鍵［2］。2010年1月至2011年12月，本院骨科對60例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者實施階段康復訓練，取得較好的康復效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組60例，其中男24例、女36例；年齡65～99 歲，平均年齡77.5歲；經(jīng)X 線檢查確診股骨頸骨折58例、股骨頭壞死2例；行人工股骨頭置換術(shù)28例，人工全髖置換術(shù)32例。術(shù)前進行harris［3］髖關(guān)節(jié)功能評分為19～81 分，平均（38.10±5.18）分。

1.2 評價標準及結(jié)果 harris髖關(guān)節(jié)功能評分從疼痛、功能、畸形、活動度4 方面進行評分，總分100分，90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79分為中，＜70分為差。分別在術(shù)前、出院時、出院3月對患者進行harris評分。出院后3月內(nèi)發(fā)生股骨頭脫位1例，因心臟病死亡1例；58例患者未發(fā)生因康復訓練不當導致畸形和殘疾，不同時間harris評分情況見表1。

表1 58例患者不同時間harris評分情況

2 康復訓練

2.1 第1階段 術(shù)后1～4d。主要行臥位管理及肌力訓練。目的是預防血栓形成，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)脫位、假體滑脫，改善關(guān)節(jié)活動范圍。

2.1.1 維持患肢特殊體位 仰臥位：雙膝間墊枕，使雙膝及足尖向上，反復向患者及家屬交代患肢外展中立位的重要性，術(shù)后3周內(nèi)絕對禁止患髖屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋的復合動作，以防術(shù)后關(guān)節(jié)脫位［4］。側(cè)臥位：健側(cè)在下，在雙膝間墊枕，以防患肢內(nèi)收、內(nèi)旋，必要時可使用外展架，防止假體滑脫。

2.1.2 踝關(guān)節(jié)“泵”效應訓練 踝關(guān)節(jié)活動對血流動力學有顯著影響，是防止靜脈血栓形成的措施之一。護士指導患者主動最大限度屈伸踝關(guān)節(jié)（也可加阻力作抗阻訓練），每個動作保持10s，20次／組，2～3組／d。

2.1.3 膝關(guān)節(jié)練習器（CPM）使用指導 術(shù)后第2天引流管拔除后，使用CPM 器行膝關(guān)節(jié)功能訓練。CPM 是依據(jù)持續(xù)被動活動理論，通過溫和而持久的屈伸肢體，改善關(guān)節(jié)的活動度，防止纖維組織攣縮和松解黏連［5］。將患肢放到CPM 康復器上，系好固定帶，軀體與CPM 康復器呈30°的外展位，活動角度從0～30°開始，以后每日增加10°，注意循序漸進，禁止患肢內(nèi)收、內(nèi)旋。練習1h／次，2次／d。

2.1.4 肌力訓練 肌力訓練是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復最重要的部分［6］。術(shù)后第3天起行腓腸肌訓練、股四頭肌訓練、股二頭肌訓練、臀大肌訓練、髖關(guān)節(jié)訓練；術(shù)后第4天起進行膝關(guān)節(jié)訓練、橋式運動、股內(nèi)收肌訓練、股外展肌訓練。每組練習30次，3組／d。

2.1.4.1 腓腸肌訓練 先讓患者踝關(guān)節(jié)背伸，足跟向后拉，然后再讓踝關(guān)節(jié)呈背屈位，使足跟向前推，注意保持膝關(guān)節(jié)伸直。

2.1.4.2 股四頭肌訓練 讓患者大腿肌肉收緊，膝部下壓，膝關(guān)節(jié)保持伸直5s，再放松5s。

2.1.4.3 股二頭肌訓練 患者下肢呈中立位，足后跟往下壓，膝關(guān)節(jié)不能彎曲，保持5s，放松5s。2.1.4.4 臀大肌訓練 臀部收緊5s，放松5s。

2.1.4.5 髖關(guān)節(jié)訓練 指導患者將患肢腳沿床面向上移動，使患肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，注意髖關(guān)節(jié)屈曲＜90°。

2.1.4.6 膝關(guān)節(jié)訓練 放一個小圓枕頭（或紙卷）在膝關(guān)節(jié)下，膝部用力往下壓，小腿往上舉，使膝關(guān)節(jié)伸直5s。

2.1.4.7 橋式運動 膝關(guān)節(jié)屈曲，足平放在床上，保持足與肩胛同一平面，然后臀部向上抬到與肩胛、膝關(guān)節(jié)同一條線，保持5s，后把臀部放下，放松5s。

2.1.4.8 股內(nèi)收肌訓練 患者仰臥位，治療師將手放在患肢股內(nèi)側(cè)，并給予向外的力量，同時讓患者用力抵抗，保持5s。

2.1.4.9 股外展肌訓練 患者仰臥位，治療師將手放在患肢股外側(cè)，并給予向內(nèi)的力量，同時讓患者用力抵抗，保持5s。

2.2 第2階段 術(shù)后5～6d。在前期肌力訓練基礎(chǔ)上，進行臥位－坐位－站立轉(zhuǎn)移訓練。目的是加強患側(cè)下肢不負重的主動運動，改善關(guān)節(jié)活動，進一步提高肌力，增加床上自主活動能力和改變體位能力，為步行訓練做好準備。

2.2.1 臥位－坐位轉(zhuǎn)移 逐漸抬高床頭，使患者取半臥位，觀察有無頭暈、惡心、嘔吐、大汗等癥狀，如有不適讓患者平臥休息；讓患者雙足下垂，端坐于床邊，注意患髖屈曲＜90°，觀察患者有無不適癥狀。

2.2.2 坐位－站位轉(zhuǎn)移 患者端坐床旁，雙足著地，健肢在前，患肢在后，雙手握住助行器，利用健肢和雙手的支撐力挺髖站起。術(shù)后第6天，行站立位平衡訓練，讓患者雙手扶助行器，雙足自然分開站立，緩慢將重心移到健肢，患肢抬起3～5s后放下復位，站立平穩(wěn)后再將重心移到患肢，健肢抬起。如此反復練習。

2.3 第3階段 術(shù)后7～14d。在肌力訓練、體位轉(zhuǎn)移訓練基礎(chǔ)上，進行步行訓練。目的是繼續(xù)鞏固和加強訓練效果，患肢逐漸負重練習，加強步態(tài)訓練，提高日常生活能力。術(shù)后第7～8天，行步行訓練Ⅰ－助行器輔助步行訓練：使用固定型助行器時，必須先往上抬離地面才能向前，患者必須要有足夠的站立平衡感及上肢的力量，先推助行器向前，再移動患側(cè)腳，然后移動健側(cè)腳；轉(zhuǎn)身時，如果向患側(cè)轉(zhuǎn)，應先讓患側(cè)腳向外邁一步，后移動助行器，再健側(cè)腳跟上，如果向健側(cè)轉(zhuǎn)，應先讓健側(cè)腳向外邁一步，后移動助行器，再患側(cè)腳跟上；每次使用助行器時先站立片刻，達到平衡，告知患者站立之初的輕微頭暈并非異常，但頭暈未改善或加劇時，一定不能移動，趕快坐下，尋求協(xié)助。術(shù)后第9～10天，行步行訓練Ⅱ－雙四腳拐輔助步行訓練：行走時，先向前移動患側(cè)拐，健肢跟上，再移動健側(cè)拐，最后患肢跟上。術(shù)后第11～12天，行步行訓練Ⅲ－單四腳拐輔助步行訓練：行走時，患側(cè)上肢持拐，行走時患肢適當外展15°左右，避免內(nèi)收、內(nèi)旋。術(shù)后第13～14 天，行上下樓梯訓練，上樓時，健肢先上，患肢后上，拐隨后或同時跟進，下樓時，拐先下，患肢隨后，健肢最后。

2.4 出院康復指導 患者出院時做好康復訓練及居家生活指導。進一步改善和提高前2周的療效，逐漸改善患髖的活動范圍，增加患髖的負重能力，使人工置換的髖關(guān)節(jié)逐漸接近正常水平，達到全面康復的目的。告知患者做到“三不、二禁”［7］，即不盤腿、不坐矮于小腿的凳子、不翹二郎腿，禁止蹲便、禁止從高處跳落；坐、立、臥時要保持髖關(guān)節(jié)屈髖＜90°，避免坐矮椅或軟沙發(fā)，坐下前先將患側(cè)腳向前伸出，利用椅柄支撐身體緩緩坐下，身體勿向前傾，坐位站立時先將身體移到椅邊，伸出患側(cè)腳，利用椅柄把身體撐起，慢慢將身體移后；每次坐位時間不超過45 min，避免二郎腿兩下肢交叉動作；睡眠時，3個月內(nèi)禁止向患側(cè)側(cè)臥，健側(cè)臥位時需用枕頭或海綿墊分隔雙下肢，仰臥時不可交疊雙腳；如廁使用加高座便器；洗澡時可站立用淋浴，穿褲時先患側(cè)后健側(cè)，穿襪伸髖屈膝；術(shù)后6個月內(nèi)禁止患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，不宜作劇烈運動，盡量減少髖部的負重度。術(shù)后1、3、6月進行電話隨訪和康復指導，提醒患者定期復查。

3 體 會

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通常是治療股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)疾患的首選治療方法，能緩解患側(cè)髖部疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，恢復和改善髖關(guān)節(jié)的運動功能［8］，提高生活質(zhì)量。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復訓練非常重要［9］。研究表明，術(shù)后1d開始康復訓練的恢復效果優(yōu)于術(shù)后10d開始訓練的效果［10］。早期規(guī)范進行康復訓練指導，保證了康復訓練的連續(xù)性和完整性，有助于提高人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療效果。本文資料顯示，根據(jù)手術(shù)恢復情況，循序漸進進行臥位管理、患肢肌力訓練、不同體位轉(zhuǎn)換訓練、步行訓練，做好出院后康復指導，能提高患者對功能康復訓練方法的掌握程度，提高康復效果，出院后3月患者harris髖關(guān)節(jié)功能評分（85.77±5.72）分，優(yōu)良率87.9%，提示人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后階段康復訓練能促進術(shù)后康復，提高患者生活質(zhì)量。

［1］趙建梅.健康教育在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應用［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，5（32）：218－219.

［2］宋玉鷹，劉清華，李玉華，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人早期康復訓練效果觀察［J］.護理學雜志，2004，19（6）：15.

［3］黃強，李偉，張暉，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人健康相關(guān)生存質(zhì)量評估［J］.中國矯形外科雜志，2007，15（6）：415－417.

［4］卓大宏.中國康復醫(yī)學［M］.北京：華夏出版社，2002，1061－1062

［5］譚美蘭.淺議應用CPM 對髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的護理［J］.健康必讀，2012，11（2）：211.

［6］趙秀芝.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期護理［J］.中外醫(yī)學研究，2011，9（21）：108－109.

［7］陳翠，梁顯球，陳慧芳，等.早期護理干預對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后功能康復的臨床觀察［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6（16）：228－230.

［8］劉淑敏，馬曉燕.臨床路徑在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應用研究［J］.護士進修雜志，2007，22（19）：1760－1761.

［9］胡三蓮，許鑫.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復護理進展［J］.護理研究，2007，21（7）：1797－1798.

［10］方漢萍，杜杏利，郭鳳勁.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不同時間開始康復訓練的效果研究［J］.中華護理雜志，2006，41（1）：16－19.