趙志榮，李 華，潘立峰*

（1.開灤（集團(tuán)）有限責(zé)任公司醫(yī)院急診科，河北唐山 063000；2.河北省唐山市工人醫(yī)院腫瘤外科，河北唐山 063000）

高壓氧綜合治療持續(xù)性植物狀態(tài)的護(hù)理研究

趙志榮1，李 華2，潘立峰2*

（1.開灤（集團(tuán)）有限責(zé)任公司醫(yī)院急診科，河北唐山 063000；2.河北省唐山市工人醫(yī)院腫瘤外科，河北唐山 063000）

目的探討高壓氧治療持續(xù)性植物狀態(tài)（persistent vegetative state，PVS）患者的護(hù)理效果。方法采用高壓氧加常規(guī)治療對(duì)持續(xù)性植物狀態(tài)患者62例進(jìn)行治療。①采用高壓空氣艙，空氣加壓0.18～0.20MPa；用面罩接氧氣呼吸器后吸氧30min，共2次，中間休息10min；10次為1個(gè)療程，治療3～10個(gè)療程。②綜合治療，所有患者在高壓氧治療的同時(shí)均給予藥物治療，包括止血、脫水、抗感染、神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑、促醒劑及對(duì)癥支持療法。③護(hù)理方法，采用入艙前后護(hù)理。結(jié)果經(jīng)高壓氧綜合治療后，PVS患者基本痊愈27例（43.5%），明顯好轉(zhuǎn)18例（29.0%），好轉(zhuǎn)8例（12.9%），無效9例（14.5%），總有效率85.5%。結(jié)論高壓氧綜合治療能促進(jìn)持續(xù)性植物狀態(tài)患者蘇醒和生命功能的維持。做好入艙前的護(hù)理及加壓、穩(wěn)壓、減壓過程中的護(hù)理，可減輕或消除并發(fā)癥。

持續(xù)植物人狀態(tài)；高壓氧；護(hù)理

持續(xù)性植物狀態(tài)（persistent vegetative state，PVS）是由于大腦半球的嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致皮層功能喪失而腦功能相對(duì)完好，處于皮層下生存的一種臨床綜合征［1］。PVS患者隨持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)，康復(fù)的可能性越來越小。高壓氧（hyperbaric oxygenation）對(duì)各種外傷或非外傷性顱腦損傷所致的昏迷具有良好療效［2-3］，本研究分析62例PVS患者采用高壓氧加常規(guī)治療的臨床資料，并總結(jié)護(hù)理體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇2008年12月—2011年10月我院收治的PVS患者62例，其中男性36例，女性26例；年齡6～70歲；PVS病程26～268d；特重型顱腦外傷14例，重型顱腦外傷24例，高血壓腦出血16例，窒息致缺血氧性腦病8例。52例行高壓氧前均經(jīng)本?？凭C合處理。

1.2 治療方法：采用高壓氧治療配合臨床綜合治療。

1.2.1 高壓氧治療：采用6人小型氧艙，根據(jù)不同病情采取不同治療方案，空氣加壓0.18～0.20MPa。用面罩接氧氣呼吸器后吸氧30min，共2次，中間休息10min，1次/d，10次為1個(gè)療程，治療3～10個(gè)療程。

1.2.2 綜合治療：所有患者在高壓氧治療的同時(shí)給予藥物治療，包括止血、脫水、抗感染、神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑、促醒劑及對(duì)癥支持療法。

1.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：具體參照南京會(huì)議制定的意識(shí)恢復(fù)的PVS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及分值［4］，其中評(píng)分項(xiàng)目包括執(zhí)行命令、語言、肢體運(yùn)動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽、情感反應(yīng)等6項(xiàng)，以評(píng)分表示，滿分為18分。

基本痊愈，PVS評(píng)分≥12分；明顯好轉(zhuǎn)，PVS評(píng)分提高6～11分，但仍＜12分；好轉(zhuǎn)，PVS評(píng)分提高1～5分，但仍＜12分；無效，治療前后無變化或惡化或死亡。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 心理護(hù)理及健康宣教：對(duì)首次接受高壓氧治療的患者家屬，看到龐大的艙體，聽到各種氣流聲，聯(lián)想著危險(xiǎn)的傳聞，隔絕在特殊密閉的高氣壓環(huán)境中，可產(chǎn)生恐懼與抗拒的心理［5］，護(hù)士應(yīng)耐心細(xì)致地向家屬介紹高壓氧治療的原理、早期高壓氧治療的重要性，治療程序以及高壓氧艙的結(jié)構(gòu)，使其了解治療環(huán)境及配合要求。消除緊張情緒，接受治療。1.3.2 入艙前護(hù)理：詳細(xì)詢問病史，掌握有無癲癇、腦脊液漏、消化道出血等并發(fā)癥，有無多發(fā)性肋骨骨折、上下肢骨折、腰椎骨折等合并傷。認(rèn)真監(jiān)測(cè)溫度、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔及意識(shí)狀態(tài)，按格拉斯哥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判斷患者昏迷程度，禁止將未經(jīng)處理的氣胸、腦脊液漏、高熱、嚴(yán)重肺部感染的患者入艙。尤其注意有無顱內(nèi)高壓，以排除禁忌證，重癥患者入艙前應(yīng)備齊各種急救藥品和器材，以備搶救時(shí)使用。

對(duì)氣管切開患者，如呼吸道分泌物多，進(jìn)艙前清理呼吸道內(nèi)分泌物，用吸痰器吸干凈口腔及氣管套管內(nèi)痰液，保持呼吸道通暢［6］。對(duì)煩躁不安者入艙前給予冬眠合劑靜脈滴注或靜脈注射苯巴比妥那，使患者安靜吸氧。

開放所帶的管子，如胃管、尿管、引流管。凡有補(bǔ)液進(jìn)艙的患者應(yīng)盡量使用開口式輸液器，其次可用塑料袋輸液器，以避免和減少內(nèi)艙內(nèi)壓力變化產(chǎn)生的影響。

進(jìn)艙時(shí)對(duì)帶有引流管的患者，了解引流管名稱、引流方向，注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量并記錄，妥善固定各種導(dǎo)管，有躁動(dòng)者用約束帶將患者四肢制動(dòng)，防止滑脫，保持引流通暢，防止逆流，減壓時(shí)保證各引流管通暢。

由于治療時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)囑患者或陪艙人員排空大小便，對(duì)二便失禁患者應(yīng)妥善處理，并備好大小便器。

1.3.3 入艙后護(hù)理

1.3.3.1 操艙人員注意事項(xiàng)：①采用勻速加壓法，不要過快或過慢，避免加壓過快引起患者不適，患者無不適情況下，加壓時(shí)間為15～20min。②操艙時(shí)集中精力，嚴(yán)密觀察患者的情況，特別注意昏迷患者的面部表情，有無鼻出血等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好記錄。③操艙人員要教會(huì)陪艙人員觀察病情、吸痰吸氧方法。④治療結(jié)束減壓時(shí)，速度要均勻，不可忽快忽慢，以免引起各種并發(fā)癥，放開所有導(dǎo)管，防止臟器損傷［7］。

1.3.3.2 陪艙人員注意事項(xiàng)：①生命體征的觀察，包括升壓、穩(wěn)壓、減壓期間對(duì)呼吸頻率及深度觀察，如發(fā)現(xiàn)患者呼吸費(fèi)勁、發(fā)紺等呼吸困難現(xiàn)象，立即通知操艙人員。陪艙人員在升壓時(shí)及減壓前測(cè)血壓，觀察患者的血壓變化。②在加壓過程中，對(duì)昏迷無吞咽動(dòng)作患者行鼓膜切開術(shù)，對(duì)有吞咽功能的患者由陪同護(hù)理人員向患者口中滴入溫、涼清水，促使吞咽動(dòng)作，以保持鼓膜內(nèi)外壓差平衡。防止中耳氣壓傷或副鼻竇氣壓傷。③靜脈輸液時(shí)的護(hù)理，輸液速度在升壓與減壓期間也不同，尤其應(yīng)用血管活性藥物，要注意輸液速度，以免血壓波動(dòng)，加重病情，在輸液瓶?jī)?nèi)插入一個(gè)長(zhǎng)針頭，保持瓶?jī)?nèi)外壓力平衡。如在艙內(nèi)開啟安瓿，用消毒紗布包住安瓿頂端，然后開啟，以防安瓿爆裂飛濺危險(xiǎn)。④對(duì)昏迷、氣管切開者應(yīng)密切觀察患者吸氧情況，氧氣軟管不可受壓或折疊，注意患者呼吸道是否通暢，氣體交換是否良好。如呼吸道有分泌物，須及時(shí)吸引干凈，保持氣道通暢。吸痰時(shí)，吸引器開關(guān)不要開的太大，因?yàn)榕搩?nèi)壓力大，吸痰時(shí)損傷氣管黏膜。臥位患者取平臥位，頭抬高15°，有呃逆的患者頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢，對(duì)有顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)血腫清除術(shù)后的患者不可屈髖90°，以免增加胸腹腔壓力，促使顱內(nèi)壓增高而加重病情。⑤幫助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉。

1.3.4 出艙后護(hù)理：減壓時(shí)由于空氣膨脹吸熱。可使艙內(nèi)溫度下降，須注意給患者保暖，調(diào)節(jié)好艙內(nèi)溫度，盡量減少身體外露部分。不要將身體的任何部位靠在金屬艙壁上，以免因局部皮膚受冷而使血管收縮影響氧氣的脫飽和，從而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，測(cè)量患者生命體征，并做好記錄，保持各種導(dǎo)管通暢，護(hù)送患者進(jìn)病房。

1.3.5 治療期間注意事項(xiàng)：患者在治療期間消耗大，應(yīng)給予高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

2 結(jié) 果

2.1 療效：本研究中PVS患者62例經(jīng)高壓氧綜合治療后，基本痊愈27例（43.5%），明顯好轉(zhuǎn)18例（29.0%），好轉(zhuǎn)8例（12.9%），無效9例（14.5%），總有效53例，總有效率85.5%。

2.2 護(hù)理效果：做好入艙前后的護(hù)理及加壓、穩(wěn)壓、減壓過程中的護(hù)理，可以減輕或消除并發(fā)癥及后遺癥。

2.2.1 入艙前護(hù)理效果：①本研究患者中有6例患者家屬因?qū)Ω邏貉跞狈α私?，拒絕行高壓氧治療。后經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，能積極有效地配合高壓氧的治療。②根據(jù)每位患者治療的特點(diǎn)，選擇合適的時(shí)段。鼻飼患者高壓氧治療前1h禁食、禁飲。避免因搬動(dòng)時(shí)發(fā)生反流而引起窒息；本研究患者無1例出現(xiàn)因食物反流而引起窒息。③本研究中10例高壓氧治療前護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呃逆，請(qǐng)高壓氧艙醫(yī)生會(huì)診，經(jīng)處理后癥狀未見好轉(zhuǎn)，予暫停治療。2d后癥狀緩解，繼續(xù)予以高壓氧治療。

2.2.2 入艙后護(hù)理效果：本研究患者中未出現(xiàn)中耳氣壓傷、氧中毒等并發(fā)癥。

2.2.3 出艙后的護(hù)理效果：本研究患者中未出現(xiàn)

肺氣壓傷等并發(fā)癥。

3 討 論

PVS為一種特殊類型的意識(shí)障礙，是因大腦半球嚴(yán)重?fù)p傷，皮層功能喪失而腦干功能相對(duì)完好，處于皮層下生存的臨床綜合征，目前尚缺乏有效的治療方法。應(yīng)用高壓氧綜合治療PVS有良好療效，其可能機(jī)制有：①改善腦細(xì)胞的供氧，使部分處于可逆狀態(tài)的腦組織恢復(fù)其功能。②軸索發(fā)生新的側(cè)支，建立新的突觸聯(lián)系。③降低血黏稠度。促進(jìn)病灶區(qū)毛細(xì)血管再生和微循環(huán)的建立。④吞噬細(xì)胞活躍，有利于病灶的清除和腦外傷后血腫的吸收。⑤頸動(dòng)脈血流減少而椎動(dòng)脈血流反增加，有效打斷腦缺血腦水腫間的惡性循環(huán)，并激活上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，加速醒覺［2，8］。

本研究結(jié)果表明，采用臨床綜合治療加高壓氧治療62例PVS患者，療效確切，基本痊愈27例（43.5%），明顯好轉(zhuǎn)18例（29.0%），好轉(zhuǎn)8例（12.9%），無效9例（14.5%），總有效率85.5%。高壓氧治療PVS的臨床體會(huì)：①要綜合治療，目前PVS治療缺乏特效治療方法，應(yīng)用促醒劑和改善腦功能藥物的同時(shí)必須采用高壓氧治療。理療、針灸、功能鍛煉應(yīng)適時(shí)應(yīng)用。②高壓氧治療應(yīng)及早開始，一些研究的結(jié)果［3，5］顯示高壓氧治療開始越早，PVS病程越短，療效越好。④療程要足夠長(zhǎng)，高壓氧治療次數(shù)越多，療效也相應(yīng)提高。我們認(rèn)為高壓氧綜合治療PVS有良好療效，是一種安全、有效的治療措施，具有重要的臨床意義。

通過對(duì)62例患者在高壓氧治療中的護(hù)理，我們深深感到加強(qiáng)護(hù)理責(zé)任心，對(duì)危重患者要專人護(hù)理，對(duì)氣管切開者十分重要。高壓氧治療時(shí)不但要嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，還要觀察呼吸深淺度和頻率變化，以及呼吸管道的安裝通暢情況、吸氧狀況等，特別注意昏迷患者的面部表情，有無鼻出血等情況，許多意識(shí)未完全清醒者常常拒絕吸氧，應(yīng)及時(shí)查明原因，予以處理，滿足患者的心理需要。保持呼吸道通暢，提高有效吸氧量，痰多時(shí)要勤吸痰，吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，注意無菌操作，避免呼吸道感染。PVS患者早期行高壓氧治療，做好入艙前的護(hù)理及加壓、穩(wěn)壓、減壓過程中的護(hù)理，減輕或消除后遺癥。我們?cè)谥委熯^程中由于準(zhǔn)備充分，進(jìn)艙護(hù)理得當(dāng)，患者病情均平穩(wěn)，無意外并發(fā)癥發(fā)生，取得了較好的效果。

高壓氧治療PVS患者的護(hù)理要點(diǎn)為，要有高度的責(zé)任心和敏銳的觀察力，嚴(yán)格掌握高壓氧的治療措施和操作程序，有良好的基礎(chǔ)護(hù)理技能，因患者的高壓氧療程較長(zhǎng)，要向家屬做好解釋工作，使其了解高壓氧的治療常規(guī)并極配合以取得最佳療效，對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化、人性化、全身心的整體護(hù)理。

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2012）06-0714-03

2012-01-16；

2012-03-16

趙志榮（1974-），女，河北唐山人，開灤（集團(tuán)）有限責(zé)任公司醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事高壓氧護(hù)理研究。

*通訊作者。E-mail：plifeng1@sohu.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.06.040