王秋惠

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院手術(shù)室，浙江溫州325200）

腹腔鏡NiSSen胃底折疊術(shù)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理研究

王秋惠

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院手術(shù)室，浙江溫州325200）

目的探討腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理效果。方法選擇行腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)患者60例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，比較2組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2=5.406，P＜0.05）。結(jié)論預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可有效減少腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。

腹腔鏡檢查；胃底折疊術(shù)；護(hù)理

胃食管反流性疾?。╣astro-esoPhageal reflux disease，GERD）是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的一種疾病。中重度GERD經(jīng)內(nèi)科規(guī)范治療后效果不佳可考慮外科手術(shù)治療，胃底折疊術(shù)是一種安全、有效的治療方法，但是傳統(tǒng)的開(kāi)腹或開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)展，腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)（laParoscoPicNissen fundoPlication，LNF）以其只需重建（無(wú)需取標(biāo)本）、善于在狹小間隙操作和圖像放大的突出優(yōu)點(diǎn)迅速成為目前治療GERD的主要方法，LNF是除腹腔鏡膽囊切除術(shù)以外較常用的腹腔鏡手術(shù)［1］，但是術(shù)后并發(fā)癥也一直是被關(guān)注的問(wèn)題。Rantanen等［2］分析了10 846例患者，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)（6 859例）術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并不比傳統(tǒng)手術(shù)（3 987例）低。術(shù)后并發(fā)癥不僅影響患者術(shù)后滿意度，甚至?xí)?dǎo)致手術(shù)失敗而需要再次手術(shù)，所以如何通過(guò)有效的護(hù)理手段減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有非常重要的意義。本研究采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理有效減少LNF的GERD患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2009年1月—2011年1月在我院行LNF的GERD患者60例為研究對(duì)象，將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組30例和對(duì)照組30例，試驗(yàn)組男性17例，女性13例，年齡47～73歲，平均（60.1±11.2）歲。對(duì)照組男性18例，女性12例，年齡43～75歲，平均（57.2±13.8）歲。2組性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法：對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方案，包括心理護(hù)理、術(shù)前皮膚和胃腸道的準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理常規(guī)等。試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，是以整體護(hù)理觀為指導(dǎo)，有目標(biāo)、有預(yù)見(jiàn)性地為患者提供最優(yōu)質(zhì)服務(wù)的科學(xué)方法。研究中針對(duì)LNF術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥包括吞咽困難、腹脹、惡心、嘔吐、皮下氣腫、肩背部疼痛等進(jìn)行病因分析，遵循先預(yù)防后治療的原則，及時(shí)采取預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理措施，包括加強(qiáng)飲食護(hù)理、延長(zhǎng)吸氧時(shí)間、指導(dǎo)術(shù)后體位、加強(qiáng)早期活動(dòng)和呼吸道管理等。觀察并比較2組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

60例手術(shù)均取得成功，無(wú)二次手術(shù)者。對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥20例，其中吞咽困難4例，腹脹2例，惡心、嘔吐7例，切口感染1例，切口疼痛2例，肩背疼痛1例，皮下氣腫1例，呼吸道感染2例；試驗(yàn)組出現(xiàn)并發(fā)癥11例，其中吞咽困難2例，腹脹1例，惡心、嘔吐5例，切口疼痛1例，呼吸道感染2例。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（66.7%）明顯低于對(duì)照組（36.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.406，P＜0.05）。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 一般護(hù)理

3.1.1 體位與活動(dòng)：麻醉未清醒時(shí)去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)，防止誤吸，待患者意識(shí)清醒、生命體征平穩(wěn)后改為半臥位，可減輕腹部張力，減少腹部切口疼痛，利于切口愈合?；颊卟∏榉€(wěn)定后應(yīng)盡早活動(dòng)，有利于減少腸粘連、下肢深靜脈血栓形成和尿潴留等。

3.1.2 病情監(jiān)測(cè)：術(shù)后6h內(nèi)每15～30min測(cè)呼吸、脈搏、血壓1次，每4h測(cè)體溫1次，以早期發(fā)現(xiàn)有無(wú)內(nèi)出血、休克等并發(fā)癥。因CO2氣腹和術(shù)中牽拉內(nèi)臟都會(huì)引起迷走神經(jīng)興奮影響心臟，所以要密切觀察心律和ST段變化。

3.1.3 疼痛護(hù)理：術(shù)后咽喉部的疼痛多與氣管插管刺激有關(guān)，0.9氯化鈉10mL+慶大霉素8萬(wàn)U+糜蛋白酶4 000U+地塞米松5mg霧化吸入能夠減輕炎癥、改善通氣、預(yù)防呼吸道并發(fā)癥；積極的心理安慰、取舒適體位和佩帶松緊適宜的腹帶可緩解疼痛，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物；肩背痛的發(fā)生多是腹腔內(nèi)殘留的CO2刺激所致，延長(zhǎng)術(shù)后吸氧時(shí)間可預(yù)防和減輕術(shù)后肩背痛的發(fā)生。

3.2 LNF相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

3.2.1 吞咽困難：LNF術(shù)后短暫吞咽困難比較常見(jiàn)［3］，F(xiàn)unch-Jensen等［4］報(bào)道40例中有37例（93%）術(shù)后存在不同程度的吞咽梗阻感，與以往結(jié)果相似［5］。一般認(rèn)為是局部水腫引起，其病變是可逆的，所以術(shù)后尤其要注意飲食護(hù)理，術(shù)后飲食由流食逐漸過(guò)渡到普食，有助于減輕食管腫脹，防止早期吞咽困難的發(fā)生。進(jìn)食要少量多餐，細(xì)嚼慢咽，防止快速大量進(jìn)食積存在食管造成嘔吐，導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)［6］，對(duì)于進(jìn)流質(zhì)飲食即有輕度吞咽困難的患者，可以在術(shù)后2～3周全為流質(zhì)飲食，有助于外科相關(guān)性水腫的消退。長(zhǎng)期吞咽困難由術(shù)中操作不當(dāng)、食管蠕動(dòng)無(wú)力或裂孔瘢痕化引起，常常需要行食管擴(kuò)張術(shù)甚至要再次手術(shù)。

3.2.2 腹脹：腹脹是腹腔鏡胃底折疊術(shù)后另一常見(jiàn)不適，術(shù)前應(yīng)做好飲食指導(dǎo)，術(shù)前2d禁食易產(chǎn)氣食物（如牛奶、豆?jié){等），術(shù)晨清潔灌腸、插胃管以減少術(shù)后腹脹。病情許可要早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。術(shù)后2周內(nèi)嚴(yán)禁高脂飲食［7-8］。

3.2.3 惡心、嘔吐：惡心、嘔吐是腹腔鏡術(shù)后的常見(jiàn)癥狀，與麻醉藥物、心理因素、胃腸準(zhǔn)備不充分、CO2氣腹及手術(shù)本身所致胃腸功能干擾等有關(guān)，常在術(shù)后1～2d消失。給予5-羥色胺拮抗劑等藥物如鹽酸托烷司瓊或胃復(fù)安等藥物可有效減輕癥狀。另外，術(shù)前飲食指導(dǎo)、術(shù)后加強(qiáng)心理護(hù)理以及延長(zhǎng)吸氧時(shí)間等皆可有效減輕癥狀［9-10］。

3.2.4 切口護(hù)理：術(shù)前1d清潔皮膚，尤其應(yīng)注意臍部的清潔消毒，指導(dǎo)并協(xié)助患者用松節(jié)油棉簽或過(guò)氧化氫棉簽反復(fù)清潔臍孔后，再用碘伏棉簽擦拭。患者術(shù)后注意保持切口清潔干燥，觀察有無(wú)滲血，有無(wú)對(duì)敷貼過(guò)敏，局部皮膚如出現(xiàn)水泡、破潰應(yīng)用龍膽紫涂擦，1～2d后能自行愈合。

3.2.5 注意觀察腹腔引流管：保持引流管通暢，避免扭曲、受壓，觀察并記錄引流液顏色、量及性質(zhì)的變化，及早發(fā)現(xiàn)出血、胃腸瘺、腹腔感染等并發(fā)癥。

3.3 CO2氣腹相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理：CO2作為氣腹介質(zhì)彌散入血后可有類似呼吸性酸中毒的表現(xiàn)；CO2刺激胃腸道的化學(xué)感受器或直接作用于催吐化學(xué)感受區(qū)，易發(fā)生惡心、嘔吐；人工氣腹氣壓過(guò)大或術(shù)后排氣不充分，腹腔內(nèi)殘留的CO2氣體較多，氣體從針孔彌散至皮下可形成皮下氣腫，并且刺激膈神經(jīng)引起肩部酸痛。對(duì)此類并發(fā)癥應(yīng)向患者做好解釋工作，癥狀多在術(shù)后48h自行緩解，給予局部按摩、熱敷等護(hù)理措施可促進(jìn)癥狀的緩解。術(shù)后盡早吸氧和延長(zhǎng)吸氧可有效地預(yù)防此類并發(fā)癥。

LNF技術(shù)性強(qiáng)、操作復(fù)雜，隨著其廣泛應(yīng)用，對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可使護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中更有針對(duì)性和目的性，減少盲目性和被動(dòng)性，從而提高了護(hù)理效果，使腹腔鏡術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生率降低，對(duì)提高手術(shù)成功率起到重要作用。另外，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在提高護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)還能夠增加護(hù)理人員的工作主動(dòng)性，提高了護(hù)士觀察問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力和綜合素質(zhì)。本研究60例患者手術(shù)均取得成功，無(wú)二次手術(shù)者。術(shù)后2組的并發(fā)癥情況對(duì)比結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果表明，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可有效減少腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率，顯著提高醫(yī)療服務(wù)和患者生活水平。值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］LAMB PJ，MYERS JC，JAMIESON GG，et al.Long-term outcomesofrevisionalsurgeryfollowinglaParoscoPic fundoPlication［J］.Br J Surg，2009，96（4）：391-397.

［2］RANTANEN TK，OKSALA NK.ComPlications in antireflux surgery：national-based analysis of laParoscoPic and oPen fundoPlications［J］.Arch Surg，2008，143（4）：359-365.

［3］秦鳴放，趙宏志.胃食管結(jié)合部常見(jiàn)良性疾病的腹腔鏡治療［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10（1）：63-66.

［4］FUNCH-JENSENP，JACOBSENB.DysPhagiaafter laParoscoPic Nissen fundoPlication［J］.Scand J Gastroenterol，2007，42（4）：428-431.

［5］季鋒，汪忠鎬，吳繼敏，等.腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)治療胃食管反流病110例報(bào)告［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，（4）：351-354.

［6］王儉，鄧秀麗，王喜華.腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)和胃底折疊術(shù)的護(hù)理體會(huì)［J］.中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2011，（4）：492-494.

［7］秦鳴放，趙宏志.腹腔鏡胃底折疊術(shù)治療胃食管反流病372例［J］.中華胸心血管外科雜志，2011，27（3）：144-148.

［8］秦俊春，許端華，賈乾斌.1例經(jīng)腹腔鏡胃底折疊術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（10）：1225-1227.

［9］張敏，蔡立春.1例腹腔鏡下改良賁門肌切開(kāi)加食管前胃底折疊術(shù)的手術(shù)配合［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（3）：124-126.

［10］岑浩鋒，洪曉明，毛勇，等.腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)加胃底折疊術(shù)治療食管裂孔裂孔疝12例觀察［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，23（7）：765-767.

（本文編輯：劉斯靜）

STUDY ON PREDICTIVE NURSING IN THE PATIENTS WITH LAPAROSCOPIC NISSEN FUNDOPLICATION

WANG Qiuhui
（Department of Minimally Invasive Surgery，the Third Hospital Affiliated to Wenzhou Medical College，Zhejiang Province，Wenzhou 325200，China）

ObjectiveTo investigate the effects and nursing exPerience of Predictive nursing in the Patients with laParoscoPic Nissen fundoPlication.MethodsSixty Patients who received laParoscoPic Nissen fundoPlication were included.All the Patients were randomly divided into 2 grouPs：research grouP and control grouP.Patients in control grouP received routine nursing care，and Patients in research grouP received Predictive nursing.Incidence of comPlications was comPared between the 2 grouPs.ResultsThe incidence rate of comPlications was significantly lower in research grouP than that in control grouP（χ2= 5.406，P＜0.05）.ConclusionThe Predictive nursing interventions could lower the incidence rate of comPlications in the Patients with laParoscoPic Nissen fundoPlication and imProve the basic nursing quality.

laParoscoPic；fundoPlication；nursing care

R473.6

A

1007-3205（2012）05-0513-03

2011-09-12；

2012-03-28

王秋惠（1978-），女，浙江瑞安人，浙江省瑞安市人民醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床護(hù)理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.007