張麗娜 綜述，陳陽(yáng)美 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 400010)

自發(fā)性低顱壓綜合征(spontaneous intracranial hypotension，SIH)，又稱腦脊液低容量綜合征或自發(fā)性脊柱腦脊液漏[1]，是一組較少見(jiàn)的臨床綜合征，多由自發(fā)性腦脊液漏(cerebrospinal fluid leak)導(dǎo)致的腦脊液壓力降低所致，可能的原因包括硬膜撕裂、硬膜囊薄弱、微小的創(chuàng)傷等[2]。從20世紀(jì)90年代開(kāi)始，人們逐漸對(duì)該病有了許多新的認(rèn)識(shí)，但因其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，極易造成誤診或漏診。影像學(xué)的快速發(fā)展在SIH的診斷中有著舉足輕重的作用。本文將對(duì)SIH的病因、臨床表現(xiàn)及著重對(duì)其影像學(xué)檢查進(jìn)行總結(jié)，從而有助于對(duì)該病及時(shí)準(zhǔn)確的診斷，并指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后。

1 SIH的病因及病理機(jī)制

根據(jù)Monroe-Kellie理論：顱腔內(nèi)容積恒定，腦實(shí)質(zhì)體積、腦脊液容積和顱內(nèi)血容積三者之和為一常數(shù)。任何原因引起的腦脊液容量減少均可導(dǎo)致低顱壓。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為自發(fā)性腦脊液漏是SIH的主要病因。發(fā)生腦脊液漏的SIH患者中約2/3被證實(shí)有結(jié)締組織疾病(提示可能存在硬脊膜及視網(wǎng)膜發(fā)育不良)[1]，包括馬方綜合征[3]、Ehlers-Danlos綜合征[4]、常染色體顯性遺傳多囊腎[5]、自發(fā)性視網(wǎng)膜脫離等。另外，激烈運(yùn)動(dòng)、噴嚏、咳嗽、椎體骨刺等可致神經(jīng)根處蛛網(wǎng)膜破裂或腦膜撕裂，造成腦脊液外漏引發(fā)SIH[6]。有學(xué)者提出了SIH另外兩種可能的發(fā)病機(jī)制：腦脊液生產(chǎn)減少及吸收亢進(jìn)，但目前尚無(wú)資料證實(shí)這些機(jī)制。

2 SIH的流行病學(xué)及臨床特征

2.1流行病學(xué) SIH可發(fā)生在任何年齡，發(fā)病高峰在40歲左右，女性較為多見(jiàn)，男女比約為1∶2[1]。其年發(fā)病率為5/10萬(wàn)，約為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的1/2[7]。

2.2臨床表現(xiàn) SIH臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，多以急性或亞急性起病，也可緩慢起病。體位性頭痛為其特征性表現(xiàn)，是由腦脊液量減少、壓力降低、腦組織移位下沉等使顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)如腦膜、血管、腦神經(jīng)受牽拉所致。國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)將此類頭痛定義為：直立后15 min內(nèi)出現(xiàn)或加重，恢復(fù)臥位后30 min內(nèi)消失或減輕的頭痛。SIH患者頭痛形式多樣，可為非直立性、慢性每日性、勞累性，極少數(shù)患者出現(xiàn)爆裂樣頭痛。其他常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有惡心、嘔吐(腦膜受刺激)；頭暈，眩暈(迷路內(nèi)壓力改變)；腦組織下墜壓迫腦神經(jīng)可引起復(fù)視(第Ⅲ/Ⅵ腦神經(jīng)受壓)，聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏，耳鳴，耳悶脹感(第Ⅷ腦神經(jīng))，視物模糊(視神經(jīng)或視交叉受壓)，面部麻木或疼痛(三叉神經(jīng)受壓)，面癱或面肌痙攣(第Ⅶ對(duì)腦神經(jīng)受牽拉)。頸項(xiàng)牽拉感、僵硬和頸強(qiáng)直(頸神經(jīng)根受壓)。極少數(shù)病例出現(xiàn)帕金森癥狀(中腦受壓)，癡呆(額葉、顳葉皮質(zhì)受擠壓)，四肢麻痹(脊髓硬腦膜叢擴(kuò)張)，垂體功能減退癥(垂體充血)，意識(shí)水平降低甚至昏迷(間腦受壓)等[8]。

3 輔助檢查

3.1腦MRI 腦MRI是目前公認(rèn)的診斷低顱壓綜合征的首選的無(wú)創(chuàng)檢查方法。SIH在MRI中的五大典型表現(xiàn)可概括為SEEPS，即硬膜下積液(subdural fluid collection)、硬腦膜強(qiáng)化(enhancement of meninges)、靜脈竇擴(kuò)張(engorgement of venous structures)、垂體充血(pituitary hyperaemia)、腦下垂(sagging of brain)[2]。

3.1.1硬膜下積液 從20世紀(jì)50年代開(kāi)始，人們認(rèn)識(shí)到了硬膜下積液與低顱壓的關(guān)系。10%～69%的SIH患者可發(fā)生硬膜下積液[9]，包括硬膜下血腫及非血性硬膜下積液。大多數(shù)情況下，這些硬膜下積液可視為水囊瘤(hygromas)，表現(xiàn)為雙側(cè)薄薄的新月形異常信號(hào)，典型的位于大腦凸面或是后顱窩，鄰近腦組織無(wú)明顯受壓移位。然而，硬膜下血腫發(fā)生占位效應(yīng)者并不少見(jiàn)[2]。通過(guò)治療腦脊液漏后，大多數(shù)硬膜下血腫可自行好轉(zhuǎn)，僅少數(shù)患者需行開(kāi)顱術(shù)或鉆孔引流術(shù)；若不處理腦脊液漏，硬膜下血腫極易復(fù)發(fā)。

3.1.2硬腦膜強(qiáng)化 硬腦膜強(qiáng)化為SIH的MRI掃描最常見(jiàn)、特征性改變，由Mokri等[10]于1991年首次報(bào)道。MRI表現(xiàn)為彌漫性、對(duì)稱性、可逆性、連續(xù)性硬腦膜線樣增強(qiáng)，無(wú)軟腦膜受累。此表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)是硬腦膜區(qū)域壁薄小血管充血擴(kuò)張，通透性增加，釓在硬腦膜微血管及間隙聚集，出現(xiàn)雙側(cè)幕上、幕下硬腦膜及小腦幕彌漫對(duì)稱性增強(qiáng)，由于軟腦膜具有血腦屏障而不出現(xiàn)增強(qiáng)表現(xiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道：約20%的SIH患者沒(méi)有發(fā)現(xiàn)彌漫性硬腦膜強(qiáng)化[2]。SIH患者是否出現(xiàn)彌漫性硬腦膜強(qiáng)化與行MRI檢查的時(shí)間及疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。Fuh等[11]報(bào)道出現(xiàn)彌漫性硬腦膜強(qiáng)化的SIH患者與未出現(xiàn)者相比，出現(xiàn)頭痛到行MRI檢查的時(shí)間間隔更長(zhǎng)[(20.4±16.3)dvs(6.5±4.4)d]。

3.1.3靜脈竇擴(kuò)張 當(dāng)腦脊液容量減少時(shí)，靜脈系統(tǒng)代償性擴(kuò)張，可表現(xiàn)為硬膜竇飽滿，腦靜脈充血擴(kuò)張，即靜脈擴(kuò)張征(venous distension sign)。這一特征敏感性高，F(xiàn)arb等[12]報(bào)道，15例SIH患者中有14例并發(fā)橫竇擴(kuò)張。該征象消失比彌漫性硬腦膜強(qiáng)化更快，基本與臨床癥狀改善相一致，可作為評(píng)價(jià)治療效果的標(biāo)志。

3.1.4垂體充血 近年人們發(fā)現(xiàn)了SIH另外一種影像學(xué)特征——垂體充血。垂體增大可相當(dāng)顯著，類似于垂體瘤或垂體增生[13]。

3.1.5腦下垂 腦下垂或下沉移位是自發(fā)性低顱壓綜合征影像學(xué)上一種特征性改變。它是由Billings等[14]于1975年首次報(bào)道。腦MRI矢狀位可發(fā)現(xiàn)以下影像學(xué)特征，包括：交叉池變窄，視交叉變平或下陷，橋前池變窄，小腦扁桃體下疝(有時(shí)類似于Chiari I型畸形)，腦室變小，腦干前后徑增大，后顱窩結(jié)構(gòu)擁擠[8]。

3.1.6上眼靜脈擴(kuò)張還是塌陷(dilated or collapsed superior ophthalmic vein，SOV) 海綿竇為硬腦膜兩層間的不規(guī)則腔隙，易受顱內(nèi)流體力學(xué)影響。上眼靜脈是海綿竇的一個(gè)支流，理論上SOV也會(huì)受到顱內(nèi)流體力學(xué)影響。Hsiao等[15]報(bào)道，SIH患者經(jīng)硬膜外血液貼片治療后，雙側(cè)擴(kuò)張的SOV直徑恢復(fù)正常先于其他MRI異常表現(xiàn)。因此推測(cè)，SOV的直徑也許可以作為反映顱內(nèi)壓的標(biāo)準(zhǔn)之一。然而，目前關(guān)于SOV直徑與顱內(nèi)壓關(guān)系的研究很少。1999年文獻(xiàn)報(bào)道，作者通過(guò)彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)正常顱內(nèi)壓患者SOV的平均直徑及管腔內(nèi)血流明顯小于SIH患者[16]。2003年Lirng等[17]認(rèn)為SOV直徑大小和顱內(nèi)壓高低呈正相關(guān)。同時(shí)，Chen等[18]報(bào)道，SIH患者上眼靜脈有塌陷現(xiàn)象，腦MRI檢查發(fā)現(xiàn)SIH患者SOV的平均直徑較正常顱內(nèi)壓患者小(0.90 mmvs1.85 mm)。與前面文獻(xiàn)報(bào)道的不一致，需要進(jìn)一步研究來(lái)探究這一現(xiàn)象?；诓噬嗥绽粘暱稍诖才詫?shí)行，不需搬動(dòng)患者，有助于防止腦脊液漏復(fù)發(fā)，有學(xué)者推薦使用彩色多普勒超聲來(lái)評(píng)估SOV直徑[15]。

SIH的顱腦MRI表現(xiàn)符合Monroe-Kellie理論[1]，當(dāng)腦脊液容量減少時(shí)，另外2種成分將增加，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)代償性擴(kuò)張。在影像學(xué)上則表現(xiàn)為硬腦膜強(qiáng)化、顱內(nèi)靜脈竇擴(kuò)張以及垂體充血。如果腦靜脈充血擴(kuò)張仍不能完全代償，則可出現(xiàn)硬膜下積液以緩解腦脊液容量的減少。橋靜脈被牽拉或硬膜下區(qū)域壁薄且擴(kuò)張的靜脈破裂，可引起硬膜下血腫。腦下垂是由于腦脊液容量減少后對(duì)腦組織的浮力作用下降使腦組織向下移位。

MRI異常表現(xiàn)可在成功治療腦脊液漏后數(shù)小時(shí)至數(shù)周內(nèi)改善。通常臨床上癥狀體征的好轉(zhuǎn)早于MRI異常表現(xiàn)的恢復(fù)。文獻(xiàn)報(bào)道，根據(jù)隨訪結(jié)果提示垂體及硬腦膜充血較硬膜下血腫及腦膜強(qiáng)化恢復(fù)得早[8]。

3.2腦CT 頭顱CT掃描診斷SIH的敏感性較低。部分可發(fā)現(xiàn)硬膜下積液或是蛛網(wǎng)膜下池模糊及腦室縮小。

3.3脊髓造影術(shù)

3.3.1計(jì)算機(jī)斷層脊髓造影(computed tomography myelography，CTM) CTM可準(zhǔn)確定位腦脊液漏口的位置，為目前探測(cè)腦脊液漏的最佳選擇。該法應(yīng)用水溶性造影劑進(jìn)行脊髓造影，可顯示蛛網(wǎng)膜外液體集聚、脊膜憩室、造影劑溢出至鞘旁軟組織。大多數(shù)腦脊液漏口發(fā)生在脊髓頸胸交界處或胸段。但CT掃描有時(shí)會(huì)漏掉骶部腦脊液漏。臨床中經(jīng)常出現(xiàn)多個(gè)腦脊液漏口同時(shí)存在的情況。5%～10%患者在C1～C2水平發(fā)現(xiàn)積液，但這并不是真正的腦脊液漏，即錯(cuò)誤定位征(false localization sign)[19]。CT超早期和延遲掃描必須兼顧，分別識(shí)別流速快、容量大的漏口和流速慢或間歇性的漏口，而且掃描范圍應(yīng)當(dāng)廣泛。其缺點(diǎn)是需行腰椎穿刺，需放射線與含碘顯影劑曝露。

3.3.2釓顯影后磁共振脊髓造影(gadolinium-enhanced MR myelography) 釓顯影后磁共振脊髓造影作用與CTM相當(dāng)，可準(zhǔn)確定位腦脊液漏口位置。缺點(diǎn)是含釓顯影劑，無(wú)鞘內(nèi)使用許可，且為侵入性檢查[20]。

3.3.3重T2加權(quán)磁共振脊髓造影(heavily T2-weighted MR myelography，HT2W MRM) HT2W MRM是一種單激發(fā)快速自旋回波序列，并設(shè)定了相當(dāng)長(zhǎng)的回波時(shí)間，對(duì)水及腦脊液敏感性很高，是一種適合在SIH病患偵測(cè)腦脊液漏的影像技術(shù)[21]。HT2W MRM上的3種表現(xiàn)：高頸段(C1～2)積液(錯(cuò)誤定位征)；延神經(jīng)根處積液(可能是真正腦脊液漏處)；硬膜上積液。與CTM相比，HT2W MRM的優(yōu)勢(shì)：非侵入性(無(wú)需腰椎穿刺)，無(wú)需放射線與顯影劑曝露，空間分辨率佳(特定某節(jié)vs某一區(qū))，省時(shí)(無(wú)需延遲攝影)，精確度可與CTM相比，利于施行針對(duì)性的硬膜上血液貼片并且易于追蹤[22]。因此，在定位腦脊液漏方面，HT2W MRM有望取代CTM的角色。

3.4放射性同位素腦池造影(radionuclide cisternography) 腰穿鞘內(nèi)注射111銦后24 h甚至48 h內(nèi)動(dòng)態(tài)觀察放射性元素的分布情況有助于SIH的診斷。腦脊液漏出腦池造影最典型的表現(xiàn)為腎及膀胱過(guò)早顯影，大腦凸面放射性物質(zhì)活性減低[23]。其缺點(diǎn)是可靠性和出現(xiàn)率很低，有創(chuàng)且放射線曝露。

3.5脊柱MRI 低顱壓時(shí)脊柱MRI可表現(xiàn)為硬脊膜下積液、脊膜憩室、硬脊膜強(qiáng)化和硬膜下靜脈叢擴(kuò)張等。偶爾可發(fā)現(xiàn)腦脊液外溢至椎旁軟組織內(nèi)，從而提供腦脊液漏的定位診斷。亦需警惕高頸段(C1～2)腦脊液外溢(錯(cuò)誤定位征)。Watanabe等[24]報(bào)道，在診斷SIH時(shí)(尤其是疾病早期)，脊柱MRI比腦MRI敏感性高。

3.6腰椎穿刺 低顱壓綜合征側(cè)臥位腦脊液壓力小于60 mm H2O，部分患者的壓力測(cè)不出，放不出腦脊液，呈“干性穿刺”[2]。有些病例腦脊液壓力處于正常。另外，腦脊液常規(guī)及生化檢查可出現(xiàn)異常結(jié)果，如：顏色變黃，淋巴細(xì)胞增多及蛋白量升高。這些現(xiàn)象可解釋成血腦屏障通透性增加及腦脊液流速降低所致。

4 治療及預(yù)后

4.1治療

4.1.1內(nèi)科保守治療 為SIH患者首選治療方法，包括：體位治療(去枕平臥，足高位)，多飲水，靜脈補(bǔ)液(每日輸注2 000 mL左右的生理鹽水)；咖啡因治療；蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入生理鹽水及地塞米松等。

4.1.2硬膜外血液貼片(epidural blood patch，EBP)[25-26]內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)的備選方法。該方法是采自體血10～20 mL注入硬膜外腔，然后患者保持頭低足高位(30°)5 min以上，血液從注射點(diǎn)可向上下擴(kuò)展數(shù)個(gè)椎間隙。單次治療對(duì)約30%的患者有效，但可反復(fù)應(yīng)用。其作用機(jī)制可能是壓迫硬膜囊(即刻效應(yīng))及封閉硬脊膜漏(后續(xù)效應(yīng))。

4.1.3手術(shù) 對(duì)EBP治療無(wú)效者，可采取手術(shù)治療。該法只針對(duì)于有明確腦脊液漏的患者，可考慮通過(guò)手術(shù)修補(bǔ)硬脊膜漏來(lái)達(dá)到治療目的。

4.2預(yù)后 大多數(shù)SIH患者預(yù)后良好，約10%患者可復(fù)發(fā)。目前尚無(wú)對(duì)SIH患者進(jìn)行大規(guī)模、長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究。腦MRI有異常表現(xiàn)及腦脊液漏口單一且局限的患者預(yù)后良好，但腦MRI正常及腦脊液漏口多且彌散者預(yù)后欠佳[27]。少數(shù)患者經(jīng)治療后癥狀仍持續(xù)存在，可能是腦脊液動(dòng)力學(xué)改變后的后遺癥或者是存在一些小且難以探測(cè)到的腦脊液漏口。

5 展 望

隨著影像學(xué)的發(fā)展，在過(guò)去的幾十年中，人們對(duì)于SIH的認(rèn)識(shí)逐漸加深。然而，許多問(wèn)題仍未得到解決，如為什么有些患者會(huì)出現(xiàn)明顯的腦下沉移位，是否存在一個(gè)影像學(xué)過(guò)渡點(diǎn)來(lái)協(xié)助早期識(shí)別那些可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥(如昏迷、癡呆的患者)；SIH患者上眼靜脈直徑大小和顱內(nèi)壓高低呈正相關(guān)還是負(fù)相關(guān)；重T2加權(quán)磁共振脊髓造影是否優(yōu)于脊髓CT造影，仍需臨床上大規(guī)模應(yīng)用才能證實(shí)；SIH患者的預(yù)后情況需要大規(guī)模、長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究來(lái)評(píng)估。對(duì)于那些難治性SIH患者，還需要進(jìn)一步探索其病因及治療手段。

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