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(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMS)(以下簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥)是指具有生物活性的子宮內(nèi)膜組織(包括腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮肌層以外的部位，繼續(xù)生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、反復(fù)出血，形成結(jié)節(jié)及包塊的一種疾病。 內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制尚不明確，從種植學(xué)說(shuō)到免疫因素，從盆腔微環(huán)境到在位內(nèi)膜決定論[1]。眾多學(xué)說(shuō)均不能完美解釋其發(fā)病原因，治療上亦有眾多弊端。伏邪是一種潛在的致病因素，是疾病發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)化的重要原因，伏邪具有物質(zhì)性。其特點(diǎn)是邪氣潛伏于體內(nèi)，在一定的時(shí)機(jī)或誘因下發(fā)而致病，且病情反復(fù)，纏綿難愈。中醫(yī)學(xué)典籍中無(wú)“子宮內(nèi)膜異位癥”病名記載，但根據(jù)本病的臨床癥狀、體征、病因病機(jī)來(lái)看，可歸屬于“痛經(jīng)”“ 瘕”“不孕”“月經(jīng)不調(diào)”等范疇。其發(fā)病方式、致病特點(diǎn)都與伏邪致病有許多相似之處。

1 伏邪理論溯源

伏邪最早來(lái)源于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·賊風(fēng)》云：“今有其不離屏蔽，不出空穴之中，卒然病者，非不離賊風(fēng)邪氣，其故何也?[2]提出無(wú)虛邪賊風(fēng)，何以猝然發(fā)病，這種發(fā)病的現(xiàn)象，隨后解釋為：“此皆嘗有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去……因而志有所惡，及有所慕，血?dú)鈨?nèi)亂,兩氣相搏。”[2]。再如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“冬傷于寒，春必溫?。淮簜陲L(fēng)，夏生飧泄?！盵2]《素問(wèn)·生氣通天論》中也明確地說(shuō)明了四時(shí)所感風(fēng)寒暑濕之邪可潛伏于體內(nèi)，不即刻發(fā)病，過(guò)一季后方發(fā)病。在此基礎(chǔ)上，后世的眾多醫(yī)家都提出了對(duì)伏邪致病的認(rèn)識(shí)和看法?！秱摗て矫}法》曰：“伏氣之病，以意候之，今月之內(nèi)欲有伏氣。”“冬時(shí)嚴(yán)寒，……以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也。中而即病者名曰傷寒，不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈??！盵3]提出伏邪可隨季節(jié)的轉(zhuǎn)變而變。晉·葛洪則明確提出，冬傷于寒,又加之勞損，在不同時(shí)節(jié)發(fā)病，產(chǎn)生各種疾病。[4]吳鞠通在上述伏邪理論的基礎(chǔ)上,對(duì)溫病加以詳細(xì)的論述，《溫病條辨》說(shuō)：“長(zhǎng)夏受暑，過(guò)夏而發(fā)者，名曰伏暑。霜未降而發(fā)者少輕，霜既降而發(fā)者則重，冬日發(fā)者尤重。”[5]又說(shuō):“冬傷于寒則病溫，惟藏精者足以避之?！盵6]提出伏邪的藏匿，與正氣的作用密切相關(guān)。石壽棠在《溫病合編》中提出“寒邪傷于骨髓,骨髓屬少陰腎經(jīng)，邪入至深，不能即發(fā)，……若冬傷于寒，寒入太陽(yáng)，太陽(yáng)主表，隨感而發(fā)”[5],解釋了伏邪得以潛伏的原因取決于邪氣潛伏位置的深淺。

2 伏邪與內(nèi)異癥間的聯(lián)系

2.1 伏邪是內(nèi)異癥發(fā)病的根本致病因素 伏邪并不專指風(fēng)寒之邪，伏邪既發(fā)亦并非皆為溫病。伏邪的本質(zhì)是一種病邪，其潛藏伏匿，致病前往往不易察覺(jué)，很多病理因素在致病前都可成為伏邪，如清·葉子雨在《伏氣解》中講到：“伏氣之為病，六淫皆可，豈僅一端。”指出伏邪可以是多種邪氣的結(jié)合，而不單純?yōu)槠渲械囊环N。又清·王燕昌《王氏醫(yī)存》認(rèn)為：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲(chóng)皆有之?！笨梢?jiàn)，伏邪可由外感，亦可內(nèi)生。古代醫(yī)家對(duì)內(nèi)異癥沒(méi)有專篇論述，而是分散的闡述于“痛經(jīng)”“ 瘕”“不孕”等他病之中。

《靈樞·百病始生篇》曰：“凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！庇帧鹅`樞·賊風(fēng)》曰：“若有所墮墜，惡血在內(nèi)而不去。”皆指出惡血留于體內(nèi)，亦會(huì)卒然而病，可見(jiàn)血瘀可以內(nèi)伏，發(fā)而致病?！豆欧絽R精》：“凡閨女在室行經(jīng)，并無(wú)疼痛，及出嫁后，忽遇痛經(jīng)漸至增多，服藥無(wú)效。此乃……震動(dòng)血海之絡(luò)，損及沖任，以致瘀血凝滯。每至行經(jīng)，斷難流暢，是以作痛，名曰逆經(jīng)痛?；即穗y以受孕?！敝赋隽损鲅獌?nèi)伏，發(fā)而成內(nèi)異癥表現(xiàn)為繼發(fā)性漸進(jìn)性痛經(jīng)及不孕的癥狀；《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》對(duì)瘀血產(chǎn)生、內(nèi)伏到發(fā)病做了詳細(xì)論述，曰：“瘀血留滯作 ，惟婦人有之。其證則由經(jīng)前或產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷或外受風(fēng)寒；或恚怒傷肝，氣逆血留；或憂思傷脾，氣虛而血滯；或積勞積弱，氣弱不行，總由血?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成 矣，……氣聯(lián)于子臟則不孕”指出外感風(fēng)寒之邪，或氣虛氣滯，或脾傷積勞都可導(dǎo)致血瘀內(nèi)伏，伏之瘀血日久而發(fā)成 瘕、不孕等疾病。同時(shí)，朱丹溪在《脈因證治》中對(duì)此論述說(shuō)：“夫郁憤而不伸，則肝氣乘脾之氣而不流，亦為留飲；脾主思，久則脾結(jié)，亦為留飲；因飲水，脾胃久衰，不能布散，亦為留飲；飲酒過(guò)多，胞經(jīng)不及滲癢，亦為留飲；渴飲冷水，乘快過(guò)多，逸而不動(dòng)，亦為留飲?！笨梢?jiàn)飲食不節(jié)，運(yùn)化失職；勞逸失度，情志不遂則氣機(jī)失調(diào)，影響臟腑正常功能，均可使痰濕之邪內(nèi)生，內(nèi)伏日久而導(dǎo)致不孕、月經(jīng)不調(diào)等病。所以，伏瘀、伏濕、伏痰、伏寒等邪氣的內(nèi)伏，伺機(jī)而發(fā)，是內(nèi)異癥的根本致病因素。

另外，柳寶詒的《溫?zé)岱暝础吩疲骸叭绻徊鼐?，別無(wú)受寒之事，則其病為純虛，與溫病何涉”[7]。提出了伏邪，尤其是伏寒可以深伏于腎臟。腎為先天之本，稟賦于父母之精。明·萬(wàn)全《幼科發(fā)揮》：“男女交媾，精氣凝結(jié)，毒亦附焉?！薄稖夭l辨》云：“先天之毒，藏于腎臟”，均指出父母自身的致病因素可以通過(guò)伏藏于子代腎中，而傳于兒女。近年來(lái)，又有“先天伏寒證”[8]“男女媾精，陽(yáng)氣不足”理論的出現(xiàn)，提出寒邪來(lái)源于父母，先身而成，伏于腎之虛處，待機(jī)而發(fā)的狀態(tài)。寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣，阻遏氣機(jī)，并可引發(fā)伏痰、伏瘀、氣滯等后天伏邪的生成，從而導(dǎo)致內(nèi)異癥的發(fā)生。這也很好的解釋了為什么臨床婦女在妊娠期過(guò)食寒涼，其所生女性易發(fā)內(nèi)異癥的現(xiàn)象。

2.2 正邪失衡及外因誘發(fā)是內(nèi)異癥發(fā)病的關(guān)鍵 早有《素問(wèn)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”的論述，又《溫?zé)岱暝础份d：“伏溫之邪……其傷人也，本因腎氣之虛，始得入而據(jù)之”[7]。突出了正氣充沛，氣血調(diào)和之內(nèi)因?qū)膊〉陌l(fā)生有主導(dǎo)作用。王履在《醫(yī)經(jīng)溯洄集·四氣所傷論》謂：“邪氣之傳變聚散不常，及正氣之虛實(shí)不等故也?！盵9]指出伏邪發(fā)病的原因，是內(nèi)因和外因共同作用的結(jié)果。同時(shí)，誘因的引發(fā)也是發(fā)病的重要原因。

內(nèi)異癥患者發(fā)病，往往病情反復(fù)，時(shí)輕時(shí)重，纏綿難愈，難以根治的原因就在于，血瘀、痰濕、寒邪、氣滯等邪氣伏匿于人體內(nèi)，或因正氣無(wú)力驅(qū)邪外出，邪氣尚未到發(fā)病閾值；或因腎氣閉藏，認(rèn)賊作子而正不與邪正，使得正氣與邪氣處在了一個(gè)相對(duì)平衡的狀態(tài)，故暫時(shí)無(wú)臨床癥狀[9]。伏邪內(nèi)潛，日久會(huì)損傷氣血，血?dú)馐Ш陀挚杉又匦皻夥?，而?dǎo)致病情的遷延。所以一旦正邪力量失調(diào)，平衡被打破，正氣的相對(duì)虛弱或亢盛導(dǎo)致正邪斗爭(zhēng)劇烈，就會(huì)發(fā)病。又或者由于誘因的引發(fā)，如外寒引動(dòng)內(nèi)寒，外濕引動(dòng)內(nèi)濕，氣郁引動(dòng)血瘀等，使得邪氣的相對(duì)亢盛也可引起內(nèi)異癥的發(fā)生，而出現(xiàn)臨床癥狀。所以，正氣與伏邪的關(guān)系及誘因存在與否是內(nèi)異癥發(fā)病的關(guān)鍵。

3 小結(jié)

伏邪致病學(xué)說(shuō)是中醫(yī)理論的重要組成部分，對(duì)臨床診病有著重要的指導(dǎo)價(jià)值。近年來(lái)，也有眾多醫(yī)家對(duì)伏邪從多方面、多角度進(jìn)行了論述，然少有人將內(nèi)異癥與之的聯(lián)系做深入探討。內(nèi)異癥作為生育年齡婦女的常見(jiàn)病、多發(fā)病[10]，且發(fā)病率有增高趨勢(shì)，其病因仍不明了，病情反復(fù)，纏綿難愈，治療療效果亦不盡人意。[11]所以，若能認(rèn)識(shí)到有伏邪的存在，根據(jù)伏邪致病的特點(diǎn)及發(fā)展、傳變規(guī)律來(lái)認(rèn)識(shí)內(nèi)異癥，做到見(jiàn)微知著，見(jiàn)病識(shí)源，抓住疾病的本質(zhì)。在無(wú)明顯臨床癥狀時(shí)，就著手解決驅(qū)逐伏邪，在臨床癥狀消失時(shí)也重視攻逐伏邪，驅(qū)除宿根，對(duì)內(nèi)異癥的治療可有重大臨床意義。

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