崔高宇，郭海濤，劉 剛，黃河清，馮 華，朱 剛，陳康寧，史樹貴，王金萍

（第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院:1.臨床教學管理中心；2.神經(jīng)外科；3.神經(jīng)內科，重慶400038）

神經(jīng)系統(tǒng)臨床教學課程整合的實踐與思考＊

崔高宇1，郭海濤1，劉 剛1，黃河清1，馮 華2，朱 剛2，陳康寧3，史樹貴3，王金萍1

（第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院:1.臨床教學管理中心；2.神經(jīng)外科；3.神經(jīng)內科，重慶400038）

21世紀，醫(yī)學模式從“生物學模式”轉變?yōu)椤吧铮睦恚鐣t(yī)學模式”，從“治療型模式”轉變?yōu)椤邦A防、保健、群體和主動參與模式”；世界衛(wèi)生組織（WHO）提出未來五星級醫(yī)生的標準為:衛(wèi)生保健提供者，醫(yī)療行為決策者，健康教育者，社區(qū)衛(wèi)生領導者，醫(yī)療服務管理者?，F(xiàn)代醫(yī)學科學的高度分化與高度綜合對醫(yī)學人才的培養(yǎng)提出了更高的要求，全面推進和實現(xiàn)醫(yī)學創(chuàng)新教育已經(jīng)成為目前醫(yī)學教育改革的共識與趨勢，其目的就是要培養(yǎng)學生的創(chuàng)新意識與創(chuàng)新習慣。醫(yī)學教育模式和課程整合是實現(xiàn)醫(yī)學創(chuàng)新教育的重要途徑與目標，以器官／系統(tǒng)為基礎的醫(yī)學課程整合是目前醫(yī)學教育模式改革的發(fā)展趨勢。為此，本研究對第三軍醫(yī)大學臨床醫(yī)學八年制神經(jīng)系統(tǒng)臨床教學課程進行了整合，現(xiàn)報道如下。

1 以器官／系統(tǒng)為基礎醫(yī)學課程整合的背景

中國醫(yī)學教育一直沿用“以學科為中心”的三段式教學模式，該模式是由美國教育學家Flexner在20世紀20年代初歐洲和美國醫(yī)學教育的經(jīng)驗總結出來的，主要由醫(yī)學基礎課、專業(yè)基礎課或橋梁課以及臨床專業(yè)課3部分組成。該模式呈現(xiàn)出較強的系統(tǒng)性和完整性，對教師強調知識點的系統(tǒng)傳授；對學生要求知識點的系統(tǒng)掌握，具有易于教學、管理、節(jié)約財力等優(yōu)點；而其弊端在于學科界限過于分明，學科之間存在過多交叉和重復，基礎與臨床之間缺乏緊密的聯(lián)系乃至脫節(jié)，學生處于被動學習狀態(tài)，影響學生對臨床技能和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。針對這些弊端，國外許多醫(yī)學院校進行了課程整合的教學模式改革與研究。

課程整合在西方的教育理論中并不是一個新的概念［1］。早在19世紀末西方有學者就認為，在人為割裂的學科和知識結構中學到的知識是支離破碎的；到了20世紀初，有學者倡導應該以學生為中心、醫(yī)學生的需求為基礎進行課程整合，并有各種形式的課程整合改革付諸實踐。1993年，英國醫(yī)學總會頒布了培養(yǎng)“明天的醫(yī)生”的指導性文件，提出醫(yī)學生在正式成為一名醫(yī)生之前，必須達到知識、技能和職業(yè)態(tài)度3個方面的要求。此后，英國醫(yī)學總會進行多次修訂，提出醫(yī)學生應該早日接觸臨床、要加強臨床技能的訓練與培養(yǎng)［2］。1952年美國西儲大學醫(yī)學院提出“以器官系統(tǒng)為中心的學習模式”，按器官系統(tǒng)、形態(tài)與功能重新組合課程，以加強學科間的交叉融合；1993年愛丁堡世界醫(yī)學教育高峰會議提出在醫(yī)學院校全面推進“以器官系統(tǒng)為中心”的綜合型課程模式。

課程整合是將傳統(tǒng)學科按學科之間的內在聯(lián)系，把內容組織起來，形成一種新的結構，按整合方式分為水平整合（平行學科綜合）和垂直整合（基礎與臨床結合）。目前，國內多所醫(yī)學院校推行了在以器官系統(tǒng)為基礎的課程整合，取得了明顯效果［3－5］。然而，以器官系統(tǒng)為基礎的課程整合是一個巨大的系統(tǒng)工程［6］，英國醫(yī)學總會2009年“明天的醫(yī)生”提出，課程整合應該為學生提供自主學習的機會，做到基礎與臨床科學相結合、理論與臨床實踐相結合，學生進校期間應該每年都有機會接觸臨床，為達到上述目標就要從課程設計、內容、考核等各方面進行全面思考與改革。結合現(xiàn)有課程，先從某一個器官或系統(tǒng)出發(fā)進行課程整合，從中獲得經(jīng)驗并穩(wěn)步向全面課程整合推進，可能是中國現(xiàn)有醫(yī)學教育模式下進行課程改革的必經(jīng)之路。

2 神經(jīng)系統(tǒng)疾病課程整合的改革與實踐

神經(jīng)科學具有高度分化與綜合的特點，在內涵上與其他臨床學科有明顯的界限，在學科設置上主要有神經(jīng)外科與神經(jīng)內科，二者之間相互融合又相互獨立，培養(yǎng)醫(yī)學生把握神經(jīng)系統(tǒng)疾病的整體觀以及批判性臨床思維是現(xiàn)代神經(jīng)系統(tǒng)教學發(fā)展的最重要內核。傳統(tǒng)的神經(jīng)疾病臨床教學主要有神經(jīng)精神病學和神經(jīng)外科學兩部分。在教學設置上，授課時間和空間截然分開，課堂理論教育與實踐相分離；在教學內容上，各學科都強調自己的重要性，使作為完整體系的神經(jīng)系統(tǒng)學科的臨床教學缺乏全面性和整體性。通過對神經(jīng)系統(tǒng)臨床教學的課程整合，可以避免不同學科間相關內容的交叉重復，減少神經(jīng)學科知識的分割，有利于學生形成一個連貫的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的知識框架，達到培養(yǎng)學生的臨床技能、勝任全科醫(yī)生工作、為?？粕窠?jīng)科醫(yī)生培養(yǎng)奠定基礎的神經(jīng)疾病臨床教學的總體目標。

2.1 神經(jīng)病學與神經(jīng)外科學的課程整合 神經(jīng)病學與神經(jīng)外科學的課程內容有明顯的重疊與交叉，也有明顯的互補性。如顱內壓增高，神經(jīng)系統(tǒng)疾病大多涉及到顱內壓增高的問題，但原有課程只在神經(jīng)外科講授；課程整合后，顱內壓增高即調整到總論部分，對于學生對疾病的學習和認識有明顯幫助。另外，對重疊的內容進行整合；如腦血管疾病，在神經(jīng)病學和神經(jīng)外科學都有涉及，然而臨床上學科各有優(yōu)勢；整合后，腦缺血性疾病由神經(jīng)內科講授，而出血性腦血管病由神經(jīng)外科講授。如癲癇，為神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病和癥狀，原課程只在神經(jīng)病學講授，而癲癇的外科學治療的講解不是由外科專業(yè)授課；整合后，補充了癲癇的外科治療。

2.2 神經(jīng)系統(tǒng)疾病與相關學科的整合 輔助檢查尤其是神經(jīng)影像學和電生理檢查是神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷與治療中的重要組成部分，原有神經(jīng)病學和神經(jīng)外科學均沒有專門的課時講授；整合后增加了神經(jīng)醫(yī)學概論、神經(jīng)發(fā)育學、臨床神經(jīng)解剖學概論、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)影像學等內容。

2.3 神經(jīng)系統(tǒng)疾病課程內容優(yōu)化 在上述整合基礎上，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病課程的內容進一步優(yōu)化。如脊髓疾病與椎管腫瘤的整合、神經(jīng)－肌肉接頭疾病和肌肉疾病的整合等。一些不適宜大班課講授的內容，改為見習課講授，如神經(jīng)系統(tǒng)的病史采集、體格檢查等；電生理學的內容也可在臨床見習中使學生有一些感性認識。

2.4 教學方式與課程考核的改進 教學方式以專家授課為主，在各論部分以案例為基礎（case－based learning，CBL）教學法為主。原神經(jīng)病學是在神經(jīng)精神疾病中考核，所占比例約為70%；神經(jīng)外科學在外科學中考核，所占比例約為10%；沒有單獨設臨床技能考核。神經(jīng)系統(tǒng)疾病課程整合后課程考核分為兩部分:理論考核、臨床技能考核。理論考核為單獨考試，依照大班課課時分配考核比例；技能考核為多站式考核方式，以標準化患者或病例，設4～6站，從病史采集、體格檢查、鑒別診斷、綜合分析等方面進行考核，技能考核占20%。

3 以器官／系統(tǒng)為基礎課程整合的思考

全面實現(xiàn)以器官／系統(tǒng)為基礎的課程整合是一項艱巨而復雜的工程，在實踐中要結合不同院校的實際情況，需要教學雙方的共同努力，轉變觀念，分階段逐步實施。有報道［6］在課程整合中有以下12個重要環(huán)節(jié)，包括教職員訓練、確定整合的范圍、選擇整合水平、選擇整合方法、成立教學組并明確相應的職能、明確學生的學習目標、確定學習內容（包括理論知識、技能和態(tài)度）、制定學習主題、制定課程表、選擇評價方法、加強教學之間的溝通、建立反饋和修訂機制。在神經(jīng)系統(tǒng)疾病課程整合的過程中有以下體會和思考。

3.1 教學理念的轉變尤為重要 任何新的教學方案的實施中人的因素居主導地位，課程整合也不例外，需要組織者、教師、學生的全方位參與。第三軍醫(yī)大學在“十二五”教學方案中明確提出了課程整合的核心目標，在此前提下，本院組織了教學管理人員、相關教師參加國內先進教學模式、方法的學習，進行先進教學理念的培訓；分別組織了教師、學生對課程整合中教學思想和教學理念的討論，組織了教師與學生共同參與的電視、網(wǎng)絡形式下的教學理念轉變的辯論，通過相關的培訓與討論，教學雙方形成了課程整合勢在必行的共識，并分析和研究在課程整合可能出現(xiàn)的問題和解決措施。

3.2 跨學科組織管理架構的建立 神經(jīng)系統(tǒng)疾病課程整合涉及神經(jīng)內科、神經(jīng)外科、影像科、解剖教研室、神經(jīng)生物教研室等學科，傳統(tǒng)上這些學科在教學實施上相對獨立，沿用原有的教研室的管理模式嚴重制約課程整合的推進和開展。在前期，由教學管理中心牽頭分別于上述科室進行充分溝通，在時機成熟后組織了多次教學院長掛帥、各科室教學主任全程參與的教學例會，最終形成了跨學科的神經(jīng)系統(tǒng)疾病課程教學小組，并設立神經(jīng)系統(tǒng)疾病課程整合指令性教學課題；課題組成員專人負責教學管理和協(xié)調工作，制訂教學計劃、編排課表；為保證教學質量，組織集體備課、教學督導，加強教師與學生的溝通和反饋，不斷修訂和完善教學內容的實施。

3.3 教學內容整合和教學方式的改進 神經(jīng)系統(tǒng)疾病課程整合整體上包含了水平整合和垂直整合，教學內容涉及神經(jīng)內科學、神經(jīng)外科學、神經(jīng)醫(yī)學概論、神經(jīng)發(fā)育學、臨床神經(jīng)解剖學概論、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)影像學等。在設計之初就提出，課程整合不能只是單純的內容重排，或只是課程表的重新排列，而是在教學方法上也要吸收先進的教學理念和方法，要增加小組討論式教學內容，把講臺讓出一部分給學生。針對小組討論式教學方法現(xiàn)行主要有問題為基礎（problem－bused learning，PBL）和CBL，二者各有優(yōu)勢，即使發(fā)達國家在二者的取舍上也有分歧。Srinivasan等［7］對加利福尼亞大學洛杉磯分校（UCLA）和加州大學戴維斯分校（UCD）實施PBL和CBL教學方法進行了對比分析，問卷調查顯示89%的學生和84%的教師傾向于CBL，相比較CBL教學方法的優(yōu)勢在于占用教師和學生的時間相對較少、有利于學生臨床技能的提高。中國長期在基礎教育的“灌輸式”教學、在醫(yī)學課程的三段式教學的現(xiàn)狀下，基于教師與學生對于小組討論式教學方法的認識和接受度，我們初步選擇了CBL教學方法。隨著教學改革的不斷深化，PBL可能是教學方法改進的選擇之一。

［1］Cavalieri J.Curriculum integration within the context of veterinary education［J］.J Vet Med Educ，2009，36（4）:388－396.

［2］General Medical Council.Tomorrow′s doctors:Recommendations on undergraduate medical education［M］.London:General Medical Council，1993:68－70.

［3］秦達念.傳統(tǒng)教學模式與系統(tǒng)整合模塊教學模式分析［J］.醫(yī)學教育探索，2005，4（4）:228－232.

［4］鄭軍，馬建輝，吳雄文，等.醫(yī)學整合課程模式的實踐探索［J］.中國高等醫(yī)學教育，2008，21（9）:7－8.

［5］馮逵，黃建始.美國哈佛醫(yī)學院、約翰·霍普金斯大學醫(yī)學院課程計劃對我國八年制醫(yī)學教育課程改革的啟示［J］.復旦教育論壇，2008，6（3）:86－89.

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10.3969／j.issn.1671－8348.2012.34.046

B

1671－8348（2012）34－3674－03

重慶市 高等教育教學改革研究項目（1203072）。

2012－05－09

2012－07－22）