劉 渠，陳康寧，史樹貴，范文輝

（第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院神經(jīng)內科／重慶市介入腦血管病學研究所，重慶400038）

頭頸部血管慢性閉塞的血管內治療的探討

劉 渠，陳康寧，史樹貴，范文輝

（第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院神經(jīng)內科／重慶市介入腦血管病學研究所，重慶400038）

目的探討頭頸部血管閉塞的血管內治療的方法及再開通的臨床運用價值。方法對2010年3月至2011年8月該院神經(jīng)內科收治的5例頭頸部血管閉塞的血管內再開通的診治過程的相關資料進行系統(tǒng)回顧，其中大腦中動脈M1段閉塞1例、頸內動脈起始段閉塞2例、鎖骨下動脈起始端閉塞1例、椎動脈起始段閉塞1例。結果5例患者成功置入支架，血管再開通，術后無嚴重并發(fā)癥，1例椎動脈起始段支架置入術1年再次閉塞。結論血管閉塞的血管內治療技術是一項較新的技術，難度較大，操作技術復雜，但成功率較高，預后較好，其長期療效有待于進一步觀察。

頭頸部血管；閉塞再開通；血管內治療

目前，腦卒中的發(fā)病率越來越高，而缺血性腦卒中是其主要類型。隨著全腦血管數(shù)字減影血管造影術（DSA）、頭頸部血管內支架置入術的廣泛開展，積累了較豐富的技術和經(jīng)驗，但頭頸部血管閉塞的血管內治療的報道相對較少。本研究對本院神經(jīng)內科于2010年3月至2011年8月收治的5例頭頸部血管閉塞的血管內再開通的診治過程進行回顧性分析，探討頭頸部血管閉塞的相關問題，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年3月至2011年8月，本院神經(jīng)內科收治的5例慢性頸動脈閉塞（chronic carotid total occlusion，CTO）血管內再開通患者，年齡43～65歲，其中大腦中動脈M1段閉塞1例、頸內動脈起始段閉塞2例、鎖骨下動脈起始端閉塞1例、椎動脈起始段閉塞1例，2例患者考慮動脈粥樣硬化，2例患者考慮頸內動脈夾層，1例患者未查到明顯危險因素。入院后進行全身查體、美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分及頸部血管超聲、CT血管成像（CTA）、CT灌注、MR血管成像（MRA）、經(jīng)顱多普勒成像（TCD）、凝血功能、心電圖等檢查，值得一提的是TCD在術前、術中和術后具有重要的地位和術前評估以及術后隨訪。

1.2 全腦血管造影診斷 術前的常規(guī)評估和征得患者及家屬同意后，行頭頸部血管造影，術中注意觀察血管的代償情況，介入治療路徑難易和并發(fā)癥可能出現(xiàn)情況進行分析，是否局部麻醉和全身麻醉等相關問題進行評估，并且行頭顱CT灌注成像，知道在狹窄血管是否引起缺血表現(xiàn)，如果有必要行介入治療，并與患者家屬進行充分交流，告知其風險和可能獲得的好處。當然，一個好的、優(yōu)秀的介入團隊是必不可少的，要有一個勇于承擔風險和獻身精神的領導。

1.3 血管內介入治療 所有患者術前3d口服阿司匹林腸溶片300mg／d和波利維片75mg／d，阿托伐他汀鈣片20mg／d，對于急診已經(jīng)行CTA或MRA檢查確定行血管內介入治療的患者，術前2h給予阿司匹林腸溶片300mg、波利維片300 mg、阿托伐他汀片40～80mg一次性口服，術后常規(guī)低分子肝素鈉抗凝5～7d，阿司匹林腸溶片300mg／d和波利維片75 mg／d口服3個月，3個月后停用波利維片、半年后阿司匹林腸溶片改成100mg／d。1例左側鎖骨下動脈閉塞患者同時行左側橈動脈穿刺和股動脈穿刺聯(lián)合行血管內介入，減輕了治療的難度和風險，增加了成功率，降低了并發(fā)癥的產(chǎn)生。5例患者無一例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，1例大腦中動脈閉塞患者開通后見重度狹窄并行Wingspan支架置入，在血管開通后頭顱CT灌注成像，顯示缺血病變改善或完全消失，患者各種缺血癥狀明顯好轉或消失。

1.4 隨訪 術后1、3、6、12個月定期隨訪，一般進行神經(jīng)系統(tǒng)全面查體、頸部血管超聲、CT、CT灌注成像或MR血管成像，2例患者強烈要求腦血管造影復查，1例椎動脈患者再次閉塞，追問患者自行停用抗血小板聚集藥物，抗高血壓治療不正規(guī)使用藥物。

2 結 果

5例患者經(jīng)過1～12月隨訪，1例椎動脈患者術后復查血管再次閉塞，其余4例開通血管遠端血流明顯改善，曾經(jīng)代償血管未見顯影或代償明顯減輕。1例左側鎖骨下動脈閉塞（封2圖1～3，封3圖4），1例是左側大腦中動脈閉塞（封3圖5、6）。

3 討 論

CTO和顱內血管閉塞是缺血性卒中重要的病因之一，約占10%。人們對于急性腦梗死的研究較多，2008年的歐洲急性卒中協(xié)作研究（ECASS）和SITS－國際卒中血栓溶解劑登記將靜脈溶栓時間定為4.5h，體現(xiàn)了臨床研究的積極進取精神［1－2］。導致缺血性卒中的主要機制包括動脈到動脈栓塞、心源性和血流動力學方面的低灌注，而對于慢性頸動脈閉塞而言，低灌注可能是更重要的機制，那么他的側支循環(huán)可能逐漸開放。CTO患者發(fā)生卒中的危險取決于腦血流儲備狀況。慢性大腦中動脈閉塞的臨床癥狀較輕或無癥狀，并且多數(shù)患者無嚴重的血液動力學障礙，氧攝取分數(shù)（OEF）增加者，通常大腦其他部位具有嚴重的血循環(huán)障礙和其他血管病變，尤其是側支通路［3］。大腦中動脈閉塞后再卒中的危險性相對較小，晚發(fā)癲癇的發(fā)病率較高，可能為皮層栓塞和梗死所致。Kang等［4］對60例患者大腦中動脈閉塞患者隨訪2.8年，總的比大腦中動脈狹窄和頸動脈狹窄預后好。腦血流儲備（CVR）正常的CTO患者，即便是最優(yōu)化的藥物治療其年卒中發(fā)生率為5%，而CVR下降的患者，年卒中發(fā)生率可高達30%。因此，綜合各種腦組織成像技術、腦血管成像和臨床癥狀體征確定卒中的責任血管，并運用不同的腦血流儲備檢測技術，全面評估頸動脈CTO和顱內動脈患者發(fā)生卒中的風險，確定需要積極干預治療的患者。

值得一提的Wingspan支架聯(lián)合Gateway球囊治療顱內動脈狹窄是可行的，抗血小板和抗凝治療仍不能達到完全預防卒中的效果［5］，來自歐美的研究結果均顯示了該支架系統(tǒng)的安全性和可行性，并獲得了較好的近期療效［6－7］，應注意球囊擴張支架的圍手術期并發(fā)癥率高達15%～30%［8－10］，但裸支架系統(tǒng)有較高的再狹窄率，應引起注意。

CTO的外科治療包括頸動脈內膜剝離術（CEA）和顱內外血管搭橋術（EC－IC）。CEA在CTO治療中已有近50年的歷史，在國外開展較多，積累了較多的經(jīng)驗，國內開展相對較少。Roubin等［11］研究表明，治療癥狀性狹窄較高的CEA高?；颊?，在安全性方面CAS不次于CEA；而EC－IC血管搭橋術在頸動脈CTO患者卒中預防方面的作用還需要進一步研究。對亞洲華人卒中患者中，多普勒超聲提示47%可見明顯的顱內狹窄，而顱外動脈狹窄僅約12%，對于顱外狹窄和閉塞的患者不考慮介入或開通技術，因為其側支循環(huán)較豐富。

在CTO和顱內血管開通治療適應證的選擇方面，目前尚無定論，并且手術的難度較大，對醫(yī)生的經(jīng)驗要求較高，手術時間長。從技術上考慮，閉塞病變性質及其遠近端血管條件也是決定手術成功率的一個重要因素。目前從臨床表現(xiàn)和影像學檢查來確定閉塞時間是非常困難的；而慢性閉塞所致遠端血管內血栓及機化將使手術成功率下降。遠端腦血流多數(shù)通過頜內動脈－眼動脈的吻合逆向代償，部分患者血流可逆向返流至巖骨段，對于此類患者血管開通往往較為方便，并且可以使用遠端保護裝置。從通過閉塞血管的角度考慮，在導引導管頭端穩(wěn)定的前提下，微導管輔助微導絲往往較為順暢地通過閉塞病變；部分閉塞時間較長的患者，可能存在纖維帽，需要使用造影導絲或在造影導管輔助下先突破纖維帽，再更換微導管和微導絲。鎖骨下動脈近段發(fā)生嚴重狹窄時或閉塞時，患者可能有相應的缺血癥狀。鎖骨下動脈狹窄或閉塞性病變極少造成肢端壞死而截肢。鎖骨下動脈狹窄的介入治療適應證除考慮病變的程度外，還應根據(jù)臨床表現(xiàn)來確定，F(xiàn)ontaine分級法對于無癥狀的患者可不考慮介入治療，Ⅱ期和Ⅲ期病變應考慮行介入治療，Ⅳ期病變介入治療技術難度大，且效果差，可考慮外科手術治療。

避免血栓脫落造成遠端腦梗死，是CTO血管內再通所面臨的另一重要問題。使用近端保護裝置使血流逆轉后，再通過抽吸碎塊，在理論上是防止遠端栓塞最合理的方法。但需要臨時阻斷血流，對于腦血流儲備下降的患者不能很好耐受，對于前交通動脈開放的患者是一個很好的適應證。而在微導管通過閉塞血管到達遠端正常血管內，且遠端正常血管較長的前提下，使用遠端保護裝置也能獲得很好的腦保護效果，使用近端保護裝置，醫(yī)務人員應具備較好的操作技能，時間越短越好。

顱內狹窄的再開通，目前主要針對于大腦中動脈M1段，對于顱內大腦中動脈狹窄的再開通，目前沒有好的經(jīng)驗可借鑒；再加上顱內動脈的特殊情況，與頸動脈有一定的差距。因此，腦血管閉塞再通需要完善的術前評估，嚴格的手術指征，同時采取與狹窄病變相同的技術方法來安全地進行腦血管閉塞的再通治療。在腦血管慢性閉塞病變中，“微孔”的存在，較直且短的閉塞段、較短的閉塞時間是開通的有利條件，而近期沒有大面積的腦梗死是手術安全性的重要保證。

因此，全面的臨床及腦組織、腦血管影像評估以選擇合適的慢性頸動脈和顱內動脈閉塞患者，血管內再通及支架植入具有較高的成功率，并將有效地降低卒中的危險。

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