劉燕青，田興德，強(qiáng) 筆 (長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 荊州 434000)

硬膜外導(dǎo)管在鼓室成形術(shù)中探查和疏通咽鼓管中的使用效果

劉燕青，田興德，強(qiáng) 筆 (長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 荊州 434000)

目的：探討咽鼓管功能對慢性化膿性中耳炎鼓室成形術(shù)后療效的影響。方法：將硬膜外導(dǎo)管用于鼓室成形術(shù)中咽鼓管的探查和疏通，術(shù)后觀察患者的鼓膜生長和聽力改善情況。結(jié)果：所有病例術(shù)后6個(gè)月～2年觀察到鼓膜生長良好，穿孔已被修復(fù)，鼓膜完整，無內(nèi)陷、粘連。術(shù)前術(shù)后純音測聽比較, 術(shù)中硬膜外導(dǎo)管可順利進(jìn)入咽鼓管的所有病例聽力提高15dB以上；而術(shù)中硬膜外導(dǎo)管探查阻力大的病例，聽力提高均在10～15dB以上。結(jié)論：慢性化膿性中耳炎鼓室成形術(shù)后咽鼓管功能與療效關(guān)系密切，術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管于咽鼓管內(nèi)對咽鼓管功能的恢復(fù)具有肯定的臨床效果。

慢性化膿性中耳炎；咽鼓管；功能障礙；鼓室成形術(shù)

慢性化膿性中耳炎是臨床常見病和多發(fā)病，它的發(fā)生、發(fā)展及治療的效果與咽鼓管功能關(guān)系十分密切。該病可通過鼓室成形術(shù)重建鼓膜、聽骨鏈以恢復(fù)聽力，而良好的咽鼓管功能是手術(shù)的基礎(chǔ)，但咽鼓管功能障礙是否為鼓室成形術(shù)絕對手術(shù)禁忌癥目前尚有爭論。近幾年，長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科將硬膜外導(dǎo)管用于鼓室成形術(shù)中咽鼓管的探查和疏通[1]，術(shù)后通過觀察鼓室成形術(shù)后患者的鼓膜生長和聽力改善情況，均取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1對象

2000年6月至2010年3月在我科經(jīng)臨床診斷為慢性中耳乳突炎或膽脂瘤型中耳炎需實(shí)施鼓室成形術(shù)患者538例，其中男317例，女221例，年齡15～64歲，病史3個(gè)月～35年。平均年齡38歲。所有病例均有聽力下降表現(xiàn)，其中傳導(dǎo)性聾336例，混合性聾202例。 所有病例均在開放式乳突根治術(shù)后統(tǒng)一行硬膜外導(dǎo)管探查加咽鼓管疏通操作，后統(tǒng)一留置硬膜外導(dǎo)管于咽鼓管內(nèi)，其長度約為4.5～5.0cm左右，一端位于鼻咽部(較長)，一端位于中耳腔(較短)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 參見文獻(xiàn)[1]。咽鼓管探查：清除咽鼓管鼓口處的病灶，用(型號：F3)硬膜外導(dǎo)管(深圳凱思特精工塑料有限公司)緩緩插入探查咽鼓管是否通暢。將部分人工聽骨(型號：Torp，武漢理工大學(xué)提供)留置于鐙骨頭；如果鐙骨弓不存在的患者，將全部人工聽骨(型號：Porp，材料：生物陶瓷，武漢理工大學(xué)提供)留置于鐙骨板，最后選擇顳肌筋膜修補(bǔ)鼓膜，將蒂在前方的耳后肌骨膜瓣填充于乳突腔。通常情況下導(dǎo)管可順利進(jìn)入咽鼓管，咽鼓管若有狹窄或閉鎖，通過時(shí)會有明顯阻力，甚至不能通過；其次炎癥導(dǎo)致咽鼓管黏膜腫脹也可出現(xiàn)導(dǎo)管探入阻力較大，在上述兩種情況下可在硬膜外導(dǎo)管內(nèi)置一鼻息肉鋼絲，以增加它的硬度，便于順利通過咽鼓管(硬膜外導(dǎo)管一端為光滑的盲端，不易損傷組織)。為保持咽鼓管術(shù)后通暢及其功能較快的恢復(fù)，對無論是導(dǎo)管可順利進(jìn)入咽鼓管的、還是探查阻力大的病例，筆者均將硬膜外導(dǎo)管短期留置于咽鼓管內(nèi)(一端位于鼓室內(nèi)，另一端放在鼻咽部)，起支架作用，數(shù)周后(一般在4～6周內(nèi))在鼻內(nèi)鏡直視下將導(dǎo)管取出。有些術(shù)后咽鼓管功能恢復(fù)良好的患者亦會自行將導(dǎo)管從口中排出。術(shù)后隨訪時(shí)間2年236例，1年471例，半年538例。

1.2.2聽力評估標(biāo)準(zhǔn) 聽閾測定用Medsen-OB992聽力計(jì)，按國家標(biāo)準(zhǔn)零級校正。所有病人在隔音室進(jìn)行純音測聽,測試氣導(dǎo)聽閾時(shí)根據(jù)兩耳氣導(dǎo)聽閾之差決定非測試耳是否加掩蔽,測試500、1000、2000、3000Hz的氣導(dǎo)聽力作為觀察指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1純音測聽結(jié)果

術(shù)前術(shù)后純音測聽比較, 術(shù)中硬膜外導(dǎo)管可順利進(jìn)入咽鼓管的437病例聽力提高均在15dB以上；而術(shù)中硬膜外導(dǎo)管探查阻力大的101病例聽力提高均在10～15dB之間。

2.2隨訪結(jié)果

對于術(shù)中進(jìn)行此項(xiàng)操作的所有患耳，術(shù)后患者主訴耳悶塞癥狀好轉(zhuǎn)，無1例引起咽鼓管損傷、出血和感染等并發(fā)癥。所有病例術(shù)后6個(gè)月觀察鼓膜生長情況為：鼓膜生長良好，穿孔已修復(fù)，鼓膜完整，無內(nèi)陷、粘連，錐曲度良好，活動性隨時(shí)間推移漸好，乳突術(shù)腔不致過分寬大，少量薄痂皮附著。

3 討 論

咽鼓管對中耳氣壓的平衡起著重要的作用。如果咽鼓管功能障礙，中耳內(nèi)的壓力隨之改變，鼓室內(nèi)壓力處于負(fù)壓狀態(tài)，導(dǎo)致鼓膜內(nèi)陷，壓力繼續(xù)加大，鼓室內(nèi)的黏膜血管擴(kuò)張或通透性改變，血清或血液滲出到鼓室,引起鼓室、乳突內(nèi)積液、積血，最終可導(dǎo)致鼓室乳突氣房內(nèi)形成膽固醇肉芽腫或膽脂瘤。因此，咽鼓管功能恢復(fù)的好壞是直接影響鼓室成形術(shù)預(yù)后的主要因素之一，良好的咽鼓管功能往往能預(yù)測一個(gè)成功的鼓室成形術(shù)[2]。而成功的鼓室成形術(shù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)不僅在于移植鼓膜的愈合，而且必須伴較顯著的聽力提高，術(shù)后持續(xù)鼓膜內(nèi)陷、鼓室積液及聽力改善欠佳均不屬于成功病例。

在中耳炎的鼓室成形術(shù)中進(jìn)行咽鼓管探查是了解和保證咽鼓管通暢的一個(gè)非常關(guān)鍵步驟。由于慢性化膿性中耳炎咽鼓管功能障礙的病變部位常在鼓室口及骨部[3]。所以筆者在術(shù)中非常重視清理鼓室口周圍膽脂瘤、肉芽等病變組織，力求盡可能的恢復(fù)鼓室口正常形態(tài)。清理時(shí)盡量少損傷局部黏膜；對硬化灶或骨質(zhì)增生者，可用刮匙或電鉆清除。剝離創(chuàng)面大者可涂少量醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠，以防術(shù)后組織粘連和纖維組織過度增生，使術(shù)后保持良好的咽鼓管功能。另外，可取自體乳突皮質(zhì)層健康骨粉加生物膠混合后充填部分乳突腔和上鼓室，消除乳突腔氣體的吸收功能，在咽鼓管功能異常時(shí)可明顯減輕中鼓室負(fù)壓負(fù)荷；而且可以加深鼓室深度，防止上鼓室內(nèi)陷袋的形成及鼓膜內(nèi)陷粘連，保障鼓膜的有效振動而提高聽力[4]。最后將硬膜外導(dǎo)管短期留置于咽鼓管內(nèi)(一端位于鼓室內(nèi),另一端放在鼻咽部)起支架作用。

鼓室成形術(shù)的目的是恢復(fù)患者中耳的生理功能及盡力提高患耳的聽力。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為咽鼓管功能正常是手術(shù)的必要條件,因此有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前咽鼓管功能障礙不宜行鼓室成形術(shù)，現(xiàn)在這些觀點(diǎn)逐漸被改變，筆者認(rèn)為術(shù)前咽鼓管功能障礙不是決定是否行鼓室成形術(shù)的唯一決定條件。我科采用鼻內(nèi)鏡從咽口插管并留置至移植鼓膜上皮化再拔管,取得了較好的效果，前期也曾經(jīng)采用過上述類似方法行鼓室成形術(shù)，后期在臨床工作中發(fā)現(xiàn)直接采用將硬膜外導(dǎo)管用于鼓室成形術(shù)中咽鼓管的探查和疏通效果較采用鼻內(nèi)鏡從咽口插管并留置至移植鼓膜上皮化再拔管的效果更好。我們的體會是將硬膜外導(dǎo)管用于鼓室成形術(shù)中咽鼓管的探查和疏通不僅避免了再次應(yīng)用鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)的繁瑣工序，同時(shí)減少了鼻咽部的炎性分泌物等感染中耳腔的幾率，而且最直接、最準(zhǔn)確的了解了咽鼓管軟骨段及峽部情況，因此，筆者認(rèn)為咽鼓管探通法是最直接、最準(zhǔn)確的咽鼓管功能檢查方法，筆者認(rèn)為用硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行咽鼓管探查和疏通，主要有以下幾方面的優(yōu)點(diǎn)：①硬膜外導(dǎo)管是由PVC材料制成的細(xì)徑導(dǎo)管，表面光滑，有一定的韌性，頭部圓鈍，較周圍結(jié)締組織硬，能適應(yīng)咽鼓管的生理性彎曲，可隨咽鼓管走向而改變方向，不易損傷組織；②硬膜外導(dǎo)管粗細(xì)(外徑1mm)與咽鼓管的內(nèi)徑相似,探查時(shí)操作阻力小，探查后短期留置于咽鼓管內(nèi)(一端位于鼓室內(nèi)，另一端放在鼻咽部)起支架作用；③硬膜外導(dǎo)管上標(biāo)有刻度，可明確探知咽鼓管長度；④硬膜外導(dǎo)管材料來源方便(一次性使用且經(jīng)過環(huán)氧乙烷消毒)，價(jià)格適中；⑤用硬膜外導(dǎo)管探查咽鼓管時(shí)，同時(shí)可將咽鼓管內(nèi)黏液、上皮及肉芽一起排出。在鼓室成形術(shù)中應(yīng)用硬膜外導(dǎo)管探查咽鼓管的方法操作方便、安全、實(shí)用、有效，可在臨床上推廣和使用。

[1]田興德 ，劉燕青 ，強(qiáng)筆，等. 開放式鼓室成形術(shù)的臨床觀察[J]. 長江大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版， 2009，6 (3)：146-147.

[2]倪關(guān)森，喬藝，鐘笑，等.鼓膜修補(bǔ)術(shù)后穿孔的危險(xiǎn)因子及再修補(bǔ)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(8)：625-626.

[3]張武寧，唐安洲，徐志文，等.鼓室成形術(shù)后的咽鼓管功能檢測及意義[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2005，13(4)：239-241.

[4]陳建強(qiáng)，鄒堅(jiān)定，魯杰. 開放式鼓室成形術(shù)聽力改善因素探討[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2004，12(1)：10-12.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.01.003

R764.21

A

1673-1409(2012)01-R008-02

2011 12 28

荊州市醫(yī)療衛(wèi)生科技計(jì)劃分解項(xiàng)目(20071PE1-27)。

劉燕青(1975)，男，湖北公安人，主治醫(yī)師，碩士，主要從事耳鼻咽喉頭頸外科臨床及教學(xué)工作；通訊作者：田興德，EmAil：jztiAn0716@sinA.Com。