陳發(fā)林，蔣 斌，劉益民，謝富林

(成都第一骨科醫(yī)院一病區(qū) 610031)

高能量脛骨平臺(tái)骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，直接影響膝關(guān)節(jié)的功能，若處理不當(dāng)，易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，晚期易發(fā)生膝關(guān)節(jié)退行性變。隨著現(xiàn)代骨科的發(fā)展以及對(duì)脛骨平臺(tái)骨折研究的不斷深入，治療方法在逐步改進(jìn)和完善，本院2002年3月至2010年6月手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折患者32例，收到較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組32例高能量脛骨平臺(tái)骨折患者，其中，男18例，女14例；年齡19～75歲，平均45歲。Schatzker分型Ⅳ型9例，Ⅴ型11例，Ⅵ型12例。受傷原因：車禍16例，墜落傷8例，重物砸傷4例，跌倒致傷2例，其他原因2例。其中，開放骨折3例，閉合骨折29例。

1.2方法 32例患者均采用內(nèi)固定手術(shù)治療方式，全部用自體髂骨植骨術(shù)。采用解剖鋼板螺釘內(nèi)固定，32例中有25例采用鎖定鋼板螺釘，21例同時(shí)加用了內(nèi)側(cè)支撐鋼板螺釘內(nèi)固定，1例因開放性骨折、軟組織損傷重，采用外固定支架。手術(shù)方式：手術(shù)采用前外側(cè)或內(nèi)外側(cè)切口，充分顯露脛骨平臺(tái)邊緣與半月板連接處，復(fù)位時(shí)注意關(guān)節(jié)面墊平，關(guān)節(jié)下充分、加壓植骨，再將內(nèi)外側(cè)髁、骨折遠(yuǎn)端復(fù)位。應(yīng)用解剖鋼板螺釘(最好采用鎖定鋼板螺釘)，若骨折嚴(yán)重或內(nèi)側(cè)塌陷厲害，再加用內(nèi)側(cè)鋼板固定，術(shù)中注意保護(hù)鵝足。C臂了解復(fù)位固定情況，同時(shí)也可以探查是否有半月板、前后交叉韌帶、側(cè)副韌帶損傷，并修復(fù)或Ⅱ期手術(shù)。術(shù)后處理：術(shù)后抬高患肢1～2 d后拔除引流管，抗生素常規(guī)預(yù)防感染，常規(guī)抗凝治療預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后第3天開始進(jìn)行CPM機(jī)功能鍛煉，14 d拆線，21 d扶拐不負(fù)重下地行走。

2 結(jié) 果

32例患者獲得平均24(9～38)個(gè)月的隨訪，骨折均愈合。2例出現(xiàn)感染及皮瓣壞死，1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直，2例出現(xiàn)血栓栓塞性疾病，3例后期發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)功能Hss評(píng)分90分以上18例，>80～90分10例，>70～80分2例，60～70分2例。

3 討 論

脛骨平臺(tái)骨折是發(fā)生在日常生活中承受大量負(fù)荷關(guān)節(jié)的一類嚴(yán)重?fù)p傷，其中高能量脛骨平臺(tái)骨折又尤為嚴(yán)重。其治療除了受骨折情況影響，還要受很多患者因素和損傷因素的影響。恰當(dāng)?shù)闹委?，盡可能的解剖復(fù)位、關(guān)節(jié)面的平整，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定治療，以及早期功能鍛煉是提高療效的關(guān)鍵。高能量脛骨平臺(tái)骨折一般為Schatzker分型Ⅳ～Ⅵ型，關(guān)節(jié)面塌陷重、破壞大，脛骨內(nèi)外髁分離，軟組織損傷重，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受到破壞，若治療不佳，致殘率較高。

高能量脛骨平臺(tái)骨折的評(píng)估，首先常規(guī)X線片檢查，進(jìn)一步行CT掃描加三維重建，MRI對(duì)伴隨有半月板、前后交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷患者診斷非常重要[1]。同時(shí)對(duì)嚴(yán)重脛骨平臺(tái)骨折，特別是后內(nèi)側(cè)有骨折，除了現(xiàn)場評(píng)估生命體征外，還要對(duì)傷肢的血管、神經(jīng)情況進(jìn)行記錄，彩色多普勒超聲檢查有無腘血管損傷，腘動(dòng)脈損傷一旦漏診將會(huì)帶來嚴(yán)重后果。最后，必須進(jìn)行筋膜間隔區(qū)綜合征方面的仔細(xì)檢查，并要有進(jìn)行筋膜切開減壓的準(zhǔn)備[2-3]。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，除了對(duì)患者全身情況評(píng)估，還要對(duì)患膝局部進(jìn)行評(píng)估，必須要考慮手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)應(yīng)該在局部軟組織腫脹消退、血性水泡破裂干燥之后進(jìn)行，通常可用“皺褶試驗(yàn)”檢測腫脹消退與否，再?zèng)Q定是否可進(jìn)行手術(shù)治療。本組中11例患者傷后24 h內(nèi)手術(shù)，21例患者7 d后手術(shù)。手術(shù)入路的選擇是脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位滿意術(shù)要達(dá)到三要素的首要條件。根據(jù)其骨折類型，合理選擇前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)、前內(nèi)外側(cè)聯(lián)合，前外側(cè)切口聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口或正中入路等進(jìn)行骨折復(fù)位，從而使并發(fā)癥降至最低。脛骨結(jié)節(jié)兩側(cè)的側(cè)前方入路較膝前直切口入路有著良好的骨組織血供保護(hù)作用而利于切口愈合，雙側(cè)切口可縮短切口長度，縮小傷口皮瓣游離面積，雙側(cè)切口應(yīng)最少保留8 cm的皮膚橋，否則容易出現(xiàn)皮瓣壞死。正中入路多用于雙髁骨折，可以同時(shí)顯露雙側(cè)平臺(tái)，也便于后期行關(guān)節(jié)置換。在手術(shù)中，需要在半月板下方打開膝關(guān)節(jié)，確定關(guān)節(jié)面的復(fù)位，同時(shí)也可以探查是否有半月板損傷并修復(fù)[4]。

目前切開復(fù)位解剖鋼板螺釘內(nèi)固定植骨手術(shù)是治療高能量脛骨平臺(tái)骨折的最有效方式。鎖定鋼板螺釘?shù)膬?nèi)固定對(duì)脛骨平臺(tái)有支架作用，鎖定鋼板螺紋孔內(nèi)的螺紋與螺絲釘尾部的螺紋鎖合成為一個(gè)整體，對(duì)脛骨平臺(tái)有支撐和保護(hù)作用，避免鎖定鋼板與螺釘再次發(fā)生移位，最大限度地保護(hù)骨與骨膜的血供，維持骨折穩(wěn)定性，有利于術(shù)后早期功能鍛煉。高能量脛骨平臺(tái)骨折常有內(nèi)側(cè)髁骨折分離和塌陷，內(nèi)側(cè)柱常為粉碎性骨折，雙鋼板螺釘內(nèi)固定能有效增加骨折內(nèi)側(cè)壁的穩(wěn)定性及內(nèi)側(cè)髁的復(fù)位，對(duì)維持內(nèi)翻角度有重要意義。同時(shí)，高能量脛骨平臺(tái)骨折都伴有骨量丟失、骨質(zhì)缺損，平臺(tái)塌陷嚴(yán)重。充分有效的植骨(自體髂骨)，對(duì)恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形、維持骨折穩(wěn)定性，以及為內(nèi)固定提供支撐，早期功能鍛煉均有至關(guān)重要的作用。同時(shí)檢查半月板，前后交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷情況，有條件盡量Ⅰ期修復(fù)，若Ⅰ期修復(fù)困難，考慮Ⅱ期手術(shù)治療。手術(shù)同時(shí)，必須盡力保護(hù)半月板和關(guān)節(jié)軟骨，以減低將來關(guān)節(jié)的退行性變[5-7]。本文32例患者中有25例采用了鎖定鋼板，21例同時(shí)采用了內(nèi)側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定。若為開放骨折合并廣泛軟組織損傷，軟組織條件差，可采用外固定支架治療，有利于控制感染，減少軟組織損傷及對(duì)血供的影響。

總之，切開復(fù)位鎖定解剖鋼板螺釘內(nèi)外側(cè)內(nèi)固定植骨手術(shù)，仍是目前治療高能量脛骨平臺(tái)骨折最佳治療方法，能有效維持骨折穩(wěn)定，使關(guān)節(jié)面平整；可早期功能鍛煉，降低術(shù)后傷殘率，臨床上值得借鑒。

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