張 芳，閆 鏞

(開封市中醫(yī)院，河南 開封 475001)

消渴，又稱為“消癉”“肺消”“膈消”“消中”，消渴病名的出現(xiàn)最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·奇病論》有“其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”的記載[1]。雖然《內(nèi)經(jīng)》提出了“消渴”的病名，但并未對其發(fā)病癥狀作詳細的描述，后世醫(yī)家對消渴病的認識逐漸深入，使消渴病的意義逐漸成熟。

1 古代文獻對消渴病病名的認識

《內(nèi)經(jīng)》論述消渴，根據(jù)其病因病機、體質(zhì)等分為膈消、肺消、消中等，但此期對消渴認識重消輕渴。如《扁鵲倉公列傳》曰：“齊章武里曹山跗病，臣意診其脈曰：肺消癉也”?！度A佗治消渴神方》也指出：“消渴者，謂渴而不小便也”。

明確消渴病概念者應(yīng)為隋·巢元方，在《諸病源候論·消渴候》曰：“夫消渴者，渴不止，小便多是也?？世?，隨飲小便故也”。甄氏在《古今錄驗》中這樣論述：“消渴病有三，一渴而飲水多。小便數(shù)。無脂似麩片甜者。皆是消渴病也。二吃食多。不甚渴。小便少。似有油而數(shù)者。此是消中病也。三渴飲水不能多。但腿腫腳先瘦小。陰痿弱。數(shù)小便者。此是腎消病也”。指出消渴病為消耗飲食，消灼津液，使肌肉、經(jīng)脈、臟腑、筋骨得不到濡養(yǎng)的一類疾病。

宋代醫(yī)家根據(jù)臨床經(jīng)驗與經(jīng)文互勘，漸定三消分治之局。尤其是宋代趙佶在《圣濟總錄》明確提出消渴病中屬下消之“消腎”之名?！耙辉幌?，以渴而不利，引飲過甚言之；二曰消中，以不渴而利，熱氣內(nèi)消言之；三曰腎消，以渴而復(fù)利，腎燥不能制約言之”。趙氏明確的消腎概念，補充了《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》對消渴病認識不足，使消渴病的病名涵蓋更加準確。尤其是消腎概念，明確了消渴中腎臟病變。

金元醫(yī)家各稟所學(xué)，于消渴之探討尤進一層。尤其元代朱丹溪在《丹溪心法》中正式提出了上消、中消、下消之名，“上消者，肺也，多飲水而少食，大小便如常；中消者，胃也，多飲水而小便赤黃；下消者，腎也，小便濁淋如膏之狀，面黑而瘦”。

明代對消渴病病名認識更進一步的是張景岳。張氏論消頗為全面，于火、熱、陰虛全面論述，又自出機杼，提出陰消之概念?！跋嘘庩柌豢刹徊欤缍嗫收咴幌?，善饑者曰消谷，小便淋濁如膏者曰腎消，凡此者，多由于火，火甚則陰虛，是皆陽消之證也。至于陰消之義，則未有知之者。蓋消者，消爍也，亦消耗也，凡陰陽血氣之屬日見消敗者，皆謂之消，故不可盡以火證為言”。

清代的徐玉臺在《醫(yī)學(xué)舉要》中指出：“消渴分三種。許叔微曰：一者渴而飲水多，小便數(shù)，脂似麩片，甜者，消渴病也；二者吃食多，不甚渴，小便少，似有油而數(shù)者，中消病也；三者渴飲水，不能多便，腿腫，腳先瘦小，陽痿弱，小便數(shù)，此腎消癥也”。

2 古代文獻對消渴病病因的認識

2.1 稟賦不足 素體陰虛，五臟虛弱是消渴病發(fā)生的內(nèi)在條件，故《靈樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者善病消癉”?！鹅`樞·本臟》：“心脆則善病消癉熱中；肺脆則苦病消癉易傷；肝脆則善病消癉易傷；脾脆則善病消癉易傷；腎脆則善病消癉易傷”。體質(zhì)虛弱可分為脾氣虛、腎陰虛、腎陽虛3個方面。

2.1.1 脾氣虛 對其的論述最早見于《素問》，《素問·本藏》曰:“脾脆，善病消癉?！焙笫劳跏搴驮凇睹}經(jīng)》言“消渴脾胃虛，口干饒飲水，多食亦肌虛”。李東垣提出：“又有善食而瘦者，胃伏火邪于氣分則能食，脾虛則肌肉削，即食亦也”，認為消渴病的病因為脾虛胃熱。

2.1.2 腎陰虛 腎陰虛在消渴的致病因素中尤為重要。劉河間的《河間六書·消渴》提到：“腎消者，病在下焦，初發(fā)如膏淋，下如膏油之狀，致病成而成面色黧黑，形瘦而耳焦，小便濁而有脂”。張景岳的《景岳全書》也提到：“下消而兼澀者，宜補宜利，以六味地黃丸之類主治，”“下焦無火兒兼滑者，當以固腎補陰為主”。

2.1.3 腎陽虛 從陽虛角度認識消渴病起源于唐代，《外臺秘要》中最先記載了消渴病尿甜的發(fā)現(xiàn)，并提及“腰腎既虛冷，則不能蒸于上，谷氣則盡下為小便也，故甘味不變”。張景岳則更為明確的指出：“陽不化氣，則水精不布，水不得火，則有降無升，所以直入膀胱，而飲一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真陽不足，火虧于下之消證”。吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中也說道：“從陰中溫養(yǎng)其陽，使腎陽攝水則不直趨下源，腎氣上蒸則能化生津液，和消渴之有耶”。

2.2 飲食不節(jié) 飲食不節(jié)，嗜食肥甘，飲酒過度，腸胃積熱，脾胃運化失司，濕熱內(nèi)蘊，化燥傷津，阻礙氣機，其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。早在《素問·奇病論》就記載：“此人必數(shù)甘美而多肥，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢轉(zhuǎn)為消渴”?！妒備洝は省分幸蔡岬剑骸跋D者，膏粱之疾也，肥美之過積為脾癉，癉病既成，乃為消中……”。張從正在《儒門事親》也進一步指出：“故膏粱之人，多肥甘之渴、石藥之渴”。

2.3 房勞過度 孫思邈在《備急千金要方》中明言：“凡人生放恣者眾，盛壯之時，不自慎惜，快情縱欲，極意房中，稍至年長，腎氣虛竭，百病滋生”。《外臺秘要》也記載：“房室過度，致令腎主虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴”。以上文獻都說明房室不節(jié)與消渴病的發(fā)生有很大關(guān)系。

2.4 情志失調(diào) 平素氣機失調(diào)，肝郁氣滯，情志不舒；或郁怒傷肝，肝失疏泄；或精神經(jīng)常受到刺激，日久氣郁化火，消爍津液，上灼肺胃陰津，下灼腎陰，而轉(zhuǎn)為消渴。早在《素問·五變》就記載：“怒責(zé)氣上逆，胸中蓄積，血氣遂留，寬皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”。劉河間在《三消論》中更為明確地提出：“消渴者……耗亂精神，過違其度，而燥熱郁盛之所成也”。葉天士也在《臨證指南醫(yī)案·三消》中提到：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病”。

2.5 溫燥傷陰 服用溫燥藥物或食物可導(dǎo)致消渴病的發(fā)生。《諸病源候論》中以探及本病因病機：“內(nèi)消渴者，不渴而小便多是也。由少服五石，石熱結(jié)于腎內(nèi)……石性歸腎，腎得石則實，實則消水漿故利，利多不得潤養(yǎng)五臟，臟衰則生諸病”。另外，趙海[2]認為消渴病因除飲食失調(diào)外，還與勞欲縱情過度、服用丹石有關(guān)。如明龔?fù)①t《壽世保元》[3]中寫道：“夫消渴者，由壯盛之年，不自保養(yǎng)，任情縱欲，飲酒無度，喜食膾炙，或服丹石，遂使腎水枯竭，心火燔熾，三焦猛烈，五臟干燥，由是渴利生焉。其病機總由腎水枯竭，虛火內(nèi)生，則火因水竭益烈，水因火烈而益干，終致腎虛肺燥胃熱俱現(xiàn)，發(fā)為消渴”。

3 古代文獻對消渴病病機的認識

消渴病患者多屬陰虛燥熱，清代羅國綱在《羅氏會約醫(yī)鏡》中載：“三消者，渴證也，隨飲隨渴，上焦之津液枯涸，其病在肺，而心脾陽明之火，皆能熏蒸而然，故又謂之膈消。中消者，中焦脾胃病也，多食善饑，而身日瘦，又謂之消中。下消者，下焦腎經(jīng)病也，小便黃赤，或為淋濁，或如膏脂，而黑體瘦，又謂之腎消。此三消者，屬火證也”。繼而出現(xiàn)氣陰兩虛，瘀血內(nèi)阻表現(xiàn)，而血瘀會加重氣滯，影響水液輸布，而勢必加重消渴。張從正在《儒門事親》中記載：“內(nèi)有瘀血則氣為血阻，不得上升，水津涸，不能隨氣上布，是以發(fā)渴”。唐容川《血證論》也記載：“瘀血在里則口渴，所以然者，血與氣不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不通，不能載水上升是以發(fā)渴……”，開創(chuàng)了近代活血化瘀治消渴之先河。消渴一病總屬津液代謝失常之疾，津虧、津停均可為之。津液蘊結(jié)、積聚或潴留則為痰為濕為水，其病理改變可發(fā)生于消渴病之前，亦可發(fā)生于消渴病之后。《癥因脈治》論述消渴病病機時提到：“酒濕水飲之熱，積于其內(nèi)，時行濕熱之氣，蒸于其外，內(nèi)外合受，郁久成熱，濕熱轉(zhuǎn)燥，則三消乃作矣”。

4 古代文獻關(guān)于消渴病分型的認識

《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于消渴分型的論述與目前消渴分型不盡相同，如《素問·氣厥論篇》述“心移寒于肺，肺消，肺消者飲一溲二，死不治，”“心移熱于肺，傳為膈消”。《靈樞·五變》說：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，可納入消渴病范疇，又包含虛勞的致病特點。明代王肯堂在《證治準繩》中曰：“渴而多飲為上消，經(jīng)謂膈消；消谷善饑為中消，經(jīng)謂消中；渴而便數(shù)有膏為下消，經(jīng)謂腎消”。清代沈金鱉在《雜病源流犀燭》中根據(jù)消渴病的臨床表現(xiàn)將其分為上、中、下三消。后世醫(yī)家對消渴病的分型多尊崇“三消”分類。

5 古代文獻關(guān)于消渴病治療的認識

5.1 生活調(diào)養(yǎng)

5.1.1 飲食 消渴為病,多由飲食而來，故飲食調(diào)養(yǎng)十分重要?！锻馀_秘要》言“能善養(yǎng)性者，皆先候腹空積饑乃食，先渴后飲，不欲觸熱而飲，飲酒傷多，即速吐之為佳。亦不可當風(fēng)臥，及得扇之，皆令人病也。”唐代名醫(yī)孫思邈將飲食療法置于治療消渴病的首要位置，開創(chuàng)了飲食治療消渴病的先河。孫思邈論曰“夫消渴者，凡積久飲酒，無有不成消渴病者。……其所慎者有三∶一飲酒、二房室、三咸食及嘔，能慎此者，雖不服藥，而自可無他”。

5.1.2 運動 《諸病源候論》在防治糖尿病的指導(dǎo)中直接指出了運動與進餐時間安排問題：“先行一百二十步，多者千步，然后食?！薄娥B(yǎng)生法》云∶人睡臥勿張口，久成消渴及失血也”。

5.1.3 情志 調(diào)暢情志對消渴病治療也有意義?！度彘T事親·三消之說當從火斷》說:“不減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病已而復(fù)作。能從此三者，消渴亦不足憂矣”。

5.2 治療 消渴病理法方藥運用是從《內(nèi)經(jīng)》中提出消渴開始的，但《內(nèi)經(jīng)》多理論而少方藥。此后，歷代醫(yī)家隨著對消渴病病因病機認識的逐漸深入，理法方藥運用也逐步充實起來。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首次提出消渴之名，并認為其病位多在上、中二焦，始于胃而極于肺。并根據(jù)病人的體質(zhì)等分為肺消、膈消、消中等。關(guān)于病因及治法也有了初步而較簡單的認識，除論及火熱及稟賦不足外，也暗示了濕郁在消渴病中的重要性，所以《素問·奇病論》中提出“消渴治之以蘭，除陳氣也”，即主用佩蘭以化濕濁。

漢代醫(yī)家繼承了《內(nèi)經(jīng)》的基本理論體系，尤其是張仲景《金匱要略》的臟腑辨證思想。他重點指出消渴病病位在下，其在《金匱要略》中提出消渴“小便反多”，是下消辨證的關(guān)鍵，用腎氣丸治療，主要是補腎之虛，溫養(yǎng)其陽，使腎氣得充，氣化功能正常，則下消病自可得到緩解[4]。張仲景在消渴癥狀方面重視小便多，病位方面強調(diào)病在下焦,治療方面突出補腎。所創(chuàng)腎氣丸、真武湯開創(chuàng)后世消渴及消渴病腎病治療之先河。又如《傷寒論》“趺陽脈浮而澀……其脾為約，麻子仁丸主之?！苯?，趙杰[5]據(jù)此論述了脾陰虛致糖尿病機制。又如《傷寒論》白虎加人參湯常被用來治療消渴，消渴者，必渴欲飲水，若飲水后仍然口干舌燥，乃肺胃熱盛，津氣兩傷之候。用白虎加人參湯治療，收清熱與益氣生津并舉、攻補兼施之效?，F(xiàn)代醫(yī)家新見認為利濕與化瘀亦是治療糖尿病的重要途徑。并創(chuàng)造性地應(yīng)用仲景白虎加參湯合二妙散[6]。

唐代完善了對消渴病的認識和辨證論治。尤其唐·王燾對消渴病認識，已近三消分治之說，為消渴腎病的提出奠定了基礎(chǔ)。另外，這一時期還特別注意消渴病的運動療法。宋代醫(yī)家確立了消渴腎病之名，根據(jù)臨床經(jīng)驗與經(jīng)文互勘，漸定三消分治之局，但無論是隋代巢元方，還是唐代王燾治療消渴病，均未超越漢代張仲景的補腎思路，不過在病因?qū)W上有所突破，漢以前強調(diào)腎虛由先天不足或房勞過度所致，此時強調(diào)了過服石性藥物對人體腎臟的損害，故治法上仍守補腎之法。

金元時代，百花齊放，對消渴病之探討，尤進一層。尤其是金元四大家的學(xué)術(shù)爭鳴，體現(xiàn)了“古方新病不相論”的觀點，爭論的結(jié)果產(chǎn)生了治療消渴病的新方法，對消渴的治療，寒涼派的劉完素提倡滋補津液法：“補腎水陰寒之虛，瀉心火陽熱之實，除胃腸燥熱之甚，濟身中津液之衰”而主燥熱；補土派李杲提倡清熱潤燥法，并提出“有六經(jīng)發(fā)渴，各隨經(jīng)藥治之”；滋陰派朱丹溪雖有滋陰派之名，其主論還應(yīng)為氣血濕痰之實，其相火亦為生理之常。但在治療消渴病時尤重于虛，提倡滋陰降火法，治療上主張分上、中、下治，并主張補脾治消渴；攻下派張從正提倡三消當從火斷。金元四大家奠定了清熱滋陰治療消渴病的治療大法，推動了中醫(yī)對消渴病的認識。

明、清時代是中醫(yī)學(xué)的鼎盛時期，統(tǒng)一了對消渴病病因病機的認識，諸多醫(yī)家從不同角度、不同的學(xué)術(shù)觀點總結(jié)了有關(guān)消渴病的理論，發(fā)展了前人治療經(jīng)驗，上消轉(zhuǎn)為重點治肺，于腎之病機地位尤為重要。清代更提出病位在肝的理論，并發(fā)揮《內(nèi)經(jīng)》而立化痰利濕治法，并在臨床實踐中體現(xiàn)出來，基本形成了辨證論治消渴病的模式。

[1]田代華.黃帝內(nèi)經(jīng)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:13.

[2]趙海.《壽世保元》中治療消渴經(jīng)驗[J].光明中醫(yī),2009,24(10):1868-1869.

[3]龔?fù)①t.壽世保元[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2006:319.

[4]趙立軍,金東明.仲景治療消渴病學(xué)術(shù)思想探析[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2008,24(4):359.

[5]趙杰.糖尿病從脾陰虛辨治的體會[J].四川中醫(yī),2001,19(6):10-11.

[6]徐太生,袁毓曼,李春娟,等.金東明教授經(jīng)方治療糖尿病驗案[J].吉林中醫(yī)藥,2007,27(2):13.