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        甲狀腺功能亢進(jìn)癥證治規(guī)律探討

        2012-03-31 17:44:46指導(dǎo)
        關(guān)鍵詞:夏枯草氣滯甲亢

        陳 惠,指導(dǎo):倪 青

        (中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 內(nèi)分泌科,北京 100053)

        甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡(jiǎn)稱甲亢)是指體內(nèi)甲狀腺激素分泌過多所致的機(jī)體神經(jīng)、心血管等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征[1]。根據(jù)甲亢的主要臨床表現(xiàn)如乏力,怕熱多汗,心悸,納多易饑,消瘦,急躁易怒,甲狀腺腫大,手抖,眼突等癥狀,可將其歸入中醫(yī)的“癭瘤”“癭氣”“心悸”“消渴”“振顫”等范疇[2-3]。本病發(fā)展過程中,辨證分型復(fù)雜,深入探討甲亢不同時(shí)期的病機(jī)特點(diǎn)及證治規(guī)律對(duì)指導(dǎo)臨床辨證施治具有重要的意義。

        1 證治規(guī)律

        1.1 初期多實(shí),以氣郁痰凝為主 甲亢初期,多因患者長(zhǎng)期惱怒憂思,久郁不解,或突受精神刺激,情志不遂,肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,氣滯痰凝,或氣滯血瘀,凝結(jié)頸前;或五志過極化火,灼津成痰,氣痰瘀壅結(jié)于頸前,而成癭病[4-5]。如《濟(jì)生方·癭瘤論治》曰:“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié),憂思過度,而成斯疾焉。”臨床主要表現(xiàn)為:頸部腫大,質(zhì)軟或韌或硬,咽中異物感,胸悶憋氣,脅痛,急躁易怒,舌紅苔薄白或白膩,脈弦或弦滑。治以疏肝解郁,化痰軟堅(jiān)散結(jié)之法。經(jīng)驗(yàn)用藥:柴胡12 g,赤芍10 g,白芍10 g,炒枳殼12 g,制香附15 g,青皮9 g,夏枯草15 g,浙貝母15 g。若見舌暗有瘀斑、頸部結(jié)節(jié)質(zhì)硬等血瘀之象,加入活血之品,如當(dāng)歸、牡丹皮、川芎、郁金、姜黃、紅花等。

        1.2 中期虛實(shí)并見,陰虛與陽亢并重 甲亢中期,肝郁化火,火熱熾盛,火熱灼津耗液,陰液虧虛,熱愈盛,陰愈虧。陰液不足,水不涵木,肝陽上亢,而見陰虛陽亢之候;若火熱上炎,則灼傷心陰心液,而致心陰耗傷;若火熱下劫,則耗傷腎陰腎精,而致肝腎陰虧虛。正如《醫(yī)學(xué)入門·癭瘤》曰:“七情不遂,則肝郁不達(dá),郁久化火化風(fēng),證見性情急躁,眼珠突出,面頸升火,弦,震顫,肝火旺盛,灼傷胃陰……”。臨床主要表現(xiàn)為:頸部腫大,盜汗,口渴喜飲,消瘦,手足心熱,心煩,急躁善怒,頭暈或脹痛,目干澀或目眩,手抖,舌顫,心悸,失眠,多夢(mèng),面紅,舌紅少苔或苔花剝,脈弦細(xì)。治以滋陰潛陽、化痰散結(jié)之法。經(jīng)驗(yàn)用藥:白芍15 g,玄參15 g,生地黃15 g,地骨皮15 g,夜交藤30 g,生龍骨30 g,枳實(shí)12 g,夏枯草15 g,浙貝母15 g等。陰虛陽亢是甲亢最常見的證型,臨證時(shí)當(dāng)審視陰虛或陽亢的偏盛而靈活用藥。

        1.3 后期以虛為主,以氣陰兩虛多見 陰陽互根互用,甲亢病久,失治誤治,遷延不愈,或陰損及氣,或陰虛火旺耗氣,如《素問·陰陽應(yīng)象大論》言:“壯火之氣衰……壯火食氣……壯火散氣”,而致氣陰兩虛,有醫(yī)家[6]觀察大部分甲亢病人隨著病程進(jìn)展,病證多轉(zhuǎn)為氣陰兩虛。臨床主要表現(xiàn)為:乏力,自汗,盜汗,手足心熱,消瘦,下肢無力或癱軟,心悸,口干渴,便溏,食欲不振,舌紅少苔或苔花剝,脈細(xì)或弱。治以益氣養(yǎng)陰之法。經(jīng)驗(yàn)用藥:太子參15 g,生黃芪15 g,生地黃15 g,山藥15 g,山茱萸10 g,牡丹皮10 g,茯苓15 g,澤瀉15 g,益母草30 g,馬鞭草15 g等。

        1.4 末期虛中夾實(shí),以脾腎兩虛為主,痰阻水停為次 甲亢后期,若陰損氣耗及陽,可導(dǎo)致陰陽兩虛之候,故甲亢后期常見到脾腎兩虛之證。脾為生痰之源,痰之動(dòng)本于脾,脾氣虛弱,健運(yùn)失施,不能運(yùn)化水濕,水濕內(nèi)停,而成濕濁內(nèi)停,脾虛濕滯之證。臨床主要表現(xiàn)為:脘腹痞悶,納呆,嘔惡,口淡不渴,頭身困重,便溏,舌體淡胖,舌苔白滑或白膩,脈濡緩。治以健脾化濕,和胃安中之法。經(jīng)驗(yàn)用藥:藿香15 g,佩蘭15 g,姜厚樸10 g,姜半夏9 g,豬苓15 g,茯苓15 g,澤瀉15 g 等。腎主水,腎陽虛衰,氣化無權(quán),蒸騰無力,水液泛溢,而致水液停滯體內(nèi),而成腎虛水停之證。臨床主要表現(xiàn)為:怕冷,四肢及面目浮腫,尿少,舌質(zhì)淡胖,舌苔白滑,脈沉細(xì)或沉遲無力。治以溫陽利水之法。經(jīng)驗(yàn)用藥:杜仲15 g,淫羊藿15 g,仙茅6 g,炒山藥 20 g,茯苓15 g,豬苓15 g,澤瀉15 g,車前子15 g等。

        1.5 氣滯痰凝血瘀貫穿始末 本病初期,或因肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,氣滯痰凝,或氣滯血瘀,凝結(jié)頸前;或肝郁犯脾,脾失健運(yùn),水濕失布,聚濕成痰;或五志過極化火,灼津成痰,氣痰瘀壅結(jié)于頸前,而成癭病。甲亢后期脾腎兩虛,溫化失職,水液不化,而成濕濁痰飲,痰濕阻滯氣機(jī),氣機(jī)不行,血液停留,而致氣滯痰凝血瘀;或因病久入絡(luò),絡(luò)脈瘀阻,而見血瘀之患。有研究[7]認(rèn)為氣滯、痰凝、血瘀是甲亢發(fā)生的根本因素。臨床主要表現(xiàn)為:頸部腫塊質(zhì)硬,面色黧黑,唇甲青紫,月經(jīng)色暗黑伴有血塊,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑或舌下脈絡(luò)曲張,苔白膩,脈細(xì)或澀。治以活血通絡(luò),化痰祛濕之法。經(jīng)驗(yàn)用藥:當(dāng)歸15 g,赤芍15 g,川芎12 g,雞血藤15 g,茯苓15 g,澤瀉15 g,瓜蔞12 g,夏枯草15 g,穿山龍15 g等。

        需要指出的是臨床上以上各個(gè)證型并不是截然分開的,臨證時(shí)要根據(jù)實(shí)際的臨床表現(xiàn)進(jìn)行靈活辨證治療。

        2 病案舉例

        王某,女,26歲,2010年8月28日初診?;颊咧饕蚬ぷ鲃诶酆蟪霈F(xiàn)頸部腫大不適伴心慌、急躁易怒反復(fù)發(fā)作2個(gè)月前來就診??滔掳Y:心慌、急躁易怒、怕熱、盜汗,納可、寐欠安,二便調(diào),舌紅、苔薄黃,脈細(xì)數(shù)。查體:甲狀腺Ⅱ度腫大,質(zhì)軟,無壓痛,血管雜音(+),手抖(+),突眼(+),心率82次/min。實(shí)驗(yàn)室檢查:1)頸部B超示:甲狀腺?gòu)浡愿淖儯霞卓焊淖儭?)甲功示:FT3:11.62 pg/mL↑(1.89-4.49)、FT4:2.68 ng/dL↑(0.75-1.71)、TSH:0.006 μIu/mL↓(0.2-6.2);血常規(guī)示:WBC:6.00×109/L,L%:44.6%↑,N%:43.9%↓余正常;肝功能示:ALT:61 U/L↑、AST:30 U/L。診斷:西醫(yī):甲亢;甲亢性肝損害。中醫(yī):癭病(陰虛陽亢型)。醫(yī)囑:1)禁食海產(chǎn)品、辛辣刺激物及堅(jiān)果類食品。2)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。3)規(guī)律生活:按時(shí)入睡。4)保持情緒穩(wěn)定。5)控制甲亢:丙基硫氧嘧啶口服早100 μg,晚100 μg。6)中醫(yī)治法:滋陰潛陽,軟堅(jiān)散結(jié)。處方:白芍15 g,玄參15 g,生地黃15 g,地骨皮15 g,何首烏藤30 g,生龍骨30 g,枳實(shí)12 g,夏枯草15 g,合歡皮30 g,浙貝母20 g,五味子12 g。30劑,日1劑,水煎服150 mL。

        2010年9月29日2診:上方服用30劑。復(fù)查甲功示:FT3:6.16 pg/mL↑、FT4:3.29 ng/dL↑、TSH:0.2 μIu/mL↓,心慌、急躁易怒、睡眠較前好轉(zhuǎn),仍怕熱、盜汗,效不更方,繼以滋陰潛陽,軟堅(jiān)散結(jié)之法治療,調(diào)整處方:白芍15 g,玄參15 g,生地黃15 g,地骨皮10 g,何首烏藤30 g,生龍骨30 g,枳實(shí)12 g,夏枯草15 g,合歡皮30 g,浙貝母20 g,五味子12 g,炒梔子15 g,女貞子30 g。30劑,日1劑,水煎服150 mL。西藥治療同前。

        2010年10月30日3診:上方服用30劑。復(fù)查甲功示:FT3:3.74 pg/mL、FT4:1.43 ng/dL、TSH:0.7 μIu/mL,肝功能示:ALT:25 U/L、AST:25 U/L。仍心慌、偶急躁、納寐可、二便調(diào)、舌紅苔薄白,脈沉細(xì)。仍以上方加減治療。囑患者堅(jiān)持服藥,定期復(fù)診,根據(jù)病情隨證加減用藥。

        2011年7月30日12診:患者已無明顯不適癥狀。查甲功:FT3:1.58 pg/mL、FT4:2.82 ng/dL、TSH:2.18 μIu/mL,肝功能(-),血常規(guī)(-)。囑停服中藥,停服丙基硫氧嘧啶。予甲亢寧早晚各3粒,口服3個(gè)月以鞏固療效。

        3 小結(jié)

        以上辨證分型基本涵蓋了甲亢的病變發(fā)展規(guī)律,即發(fā)病之初為肝氣郁滯,病性屬實(shí);隨著病程遷延,病情逐漸由輕而重,由實(shí)轉(zhuǎn)虛,由陰虛陽亢至氣陰兩虛、脾腎兩虛同時(shí)兼夾濕濁、水停、瘀血等病理產(chǎn)物等虛實(shí)錯(cuò)雜之證。本病治療在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上配合少量西藥治療,具有縮短療程,減輕西藥的毒副作用,減少?gòu)?fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)[8]。同時(shí)需要強(qiáng)調(diào)的是身心調(diào)整對(duì)本病的重要性,正確的飲食與生活起居習(xí)慣是防止甲亢病情惡化的有效措施。如飲食上禁食含碘豐富的食物,如海產(chǎn)品(海帶、紫菜、海苔等海藻類及海魚等)、辛辣刺激物(生蔥、姜、蒜等香料)和堅(jiān)果類(杏仁、胡桃等)等。生活起居上避免劇烈運(yùn)動(dòng)(甲亢嚴(yán)重者需靜臥休息)、生活規(guī)律(晚上十點(diǎn)半之前入睡),并且保持情緒穩(wěn)定。這些措施不僅可以避免發(fā)生甲亢危象的危險(xiǎn)而且可以減少甲亢并發(fā)癥的發(fā)生。

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