靳玉華 (武漢市漢口醫(yī)院內科，湖北 武漢 430012)

蛛網膜下腔出血22例護理

靳玉華 (武漢市漢口醫(yī)院內科，湖北 武漢 430012)

對蛛網膜下腔出血病人有針對性地做好心理護理、健康教育、預防再出血的護理，使病人真正懂得臥床休息的意義，避免再出血的誘發(fā)因素，有效地預防和減少再出血的發(fā)生，降低病人的死亡率，提高病人的生活質量。

蛛網膜下腔出血；再出血； 護理

顱內血管破裂后，血液流入蛛網膜下腔者稱為蛛網膜下腔出血(SAH)[1]。臨床上將SAH分為兩類：原發(fā)性和繼發(fā)性。由腦底部或腦表面的血管破裂后，血液直接流入蛛網膜下腔者，稱為原發(fā)性SAH。如系腦實質出血，血液穿破腦組織而進入腦室和蛛網膜下腔者，稱為繼發(fā)性的蛛網膜下腔出血。本組病例均為原發(fā)性SAH。SAH的并發(fā)癥為再出血、腦血管痙攣、腦積水[2]。再出血是造成病人死亡的重要原因之一，死亡率為50%，因此，做好SAH的護理，防止再出血的發(fā)生非常重要。

1 臨床資料

自2008年8月至2010年8月，我科收治SAH病人22例，男8例，女14例，年齡19～72歲，意識清楚20例，再出血后昏迷2例。本組病例能按護士要求配合治療護理的16位患者中，發(fā)生再出血的2例，占12.5%，不配合護士治療的4名患者，發(fā)生再出血3例，占75.0%。

2 護 理

2.1病情觀察

2.1.1 一般觀察 護士除觀察病人的體溫、脈搏、呼吸和血壓外，還應特別注意觀察病人的意識狀況、瞳孔大小、形態(tài)、對光反射等，觀察頭痛的性質、時間、程度，是否伴有嘔吐、抽搐等，并做好詳細的記錄。

2.1.2 顱內壓增高及腦疝的觀察 昏迷病人要觀察意識障礙的程度，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)壓眶反射消失、昏迷程度加重、瞳孔不等大、伴有嘔吐、血壓升高、脈搏變慢、呼吸變慢等情況時，有顱內壓增高、腦疝形成的可能。

2.1.3 再出血的觀察 再出血是SAH最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)病在24h內的再出血風險最大，累計再出血率病后14d為20%～25%，1個月為30%，6個月為40%，以后每年為2%～4%。 引起再出血的誘因為：情緒激動、用力大便、咳嗽等腹壓增高的因素。護士應嚴密觀察病情變化，如發(fā)現(xiàn)病人在病情穩(wěn)定和好轉的情況下，突然發(fā)生劇烈的頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙加重、抽搐，原有癥狀加重或重新出現(xiàn)，說明有再出血的發(fā)生，應及時報告醫(yī)生。本組病倒22例，其中2例病人轉外科手術痊愈，2例病人因過于激動導致再出血后，出現(xiàn)昏迷、呼吸循環(huán)衰竭而死亡。3例病人因過早下床活動，用力咳嗽、大便誘發(fā)再出血，經治療和護理后康復出院。其他15例病人，能嚴格按照護士要求臥床休息，減少出血的誘發(fā)因素，均無再出血的發(fā)生。

2.2一般護理

1)患者應絕對臥床休息4～6周，特別是1個月內的第5～9天，再出血發(fā)生率較高，應高度警惕，盡量少搬動病人(CT檢查除外)，避免下床活動，避免引起血壓及顱內壓增高的因素。飲食應清淡，多吃青菜水果，學會在床上大小便，必要時給予導尿和低壓灌腸。

2)保持室內外環(huán)境安靜，避免各種刺激，病人如有劇烈頭痛，煩躁或各種精神癥狀時，遵醫(yī)囑給予強痛定、異丙嗪等肌肉注射，禁用影響呼吸的藥物如嗎啡、杜冷丁等。

3)護士應經常巡視輸液情況，觀察注射部位有無紅腫、滲漏等，嚴格控制輸液速度，并向病人及家屬說明保持一定輸液速度的重要性，嚴禁病人及家屬擅自調節(jié)滴數(shù)。

2.3再出血的預防

1)除按照一般護理外，護士要嚴密觀察病人的血壓變化，維持血壓在150～160/90～100mmHg，血壓不宜降得過低，以維持腦的灌注。重癥昏迷或顱內壓增高者，給予20%甘露醇、甘油果糖降低顱內壓。靜脈注射甘露醇時，應快速滴入，250ml甘露醇應在20～30min內滴完，使血漿滲透壓升高，導致腦組織及腦脊液的水分進入血管內，減輕腦組織水腫，降低顱內壓。同時，在輸液的過程中，切勿將液體漏入組織中，以防組織壞死。如發(fā)生滲漏，應立即更換輸液部位，局部用50%硫酸鎂濕敷，促進液體的吸收。

2) 防治腦血管痙攣。遵醫(yī)囑給予尼莫地平口服21d，靜脈滴注擴管藥時，速度要慢，每分鐘40滴左右，防止輸液過快導致血管擴張引起的血壓下降[3]。

3)為防止動脈瘤周圍的血塊溶解引起再出血，可給予抗纖溶藥物6-氨基已酸，在治療中，護士應開通兩組靜脈通道，一組輸入各種藥物，另一組靜脈滴入6-氨基已酸，速度宜慢，維持24h以上。

4)外科手術治療。切除動脈瘤是預防再出血的最好辦法，在病情允許的情況下，應在72h內完成腦血管的造影，探明病變的性質及部位，動員病人早期手術。手術時間應選在發(fā)病后的3d或病情穩(wěn)定后進行，可選用手術夾閉動脈瘤[4]或介入栓塞動脈瘤。

2.4心理護理

護士應經常與病人交流溝通，了解病人的思想動態(tài)，根據不同的群體及思維做好心理護理。①SAH的病人意識清楚，肢體活動自如，認為臥床休息的意義不大，經常產生下床活動的想法。護士要向病人耐心解釋，說明臥床休息的意義及過早活動的危害，使病人理解配合治療與休息。②SAH的病人因劇烈頭痛，常輾轉不安，加之再出血后頭痛癥狀加重，使病人產生恐懼及焦慮情緒，護士應同情與安慰病人，告訴病人疼痛只是一個過程，經休息和治療后會減輕、消失，且不會留有任何后遺癥，讓病人放下包袱，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。③SAH病人大部分不習慣于床上大小便，或用力才能排出大便，護士要告訴病人用力大便后會使腹壓增高，造成血管破裂出現(xiàn)再出血的后果。因此，護士應指導病人合理飲食，教會病人預防便秘的方法，如早晚喝蜂蜜水、腹部按摩、清淡飲食等，消除再出血的誘發(fā)因素。

2.5對癥護理

對于出血量大且伴有意識障礙的重癥SAH患者，應將頭部抬高15～30°，以利于減輕顱內壓力，昏迷病人應頭偏向一側，防止嘔吐物吸入氣管，保持呼吸道通暢，根據病情，給予氧氣吸入，禁食，補液，鼻飼飲食。同時做好口腔護理，定時更換體位，防止褥瘡的發(fā)生。

2.6出院指導

告訴病人要養(yǎng)成良好的生活習慣，睡眠充足，保持情緒穩(wěn)定，多食維生素豐富的食物，減少刺激性的食物，禁煙限灑，保持大便通暢。避免劇烈活動及從事重體力的勞動，體育鍛煉時，從筒單的活動開始，逐漸增加運動量。按醫(yī)囑定時服藥，每周至少測血壓一次，保持血壓的穩(wěn)定，如發(fā)現(xiàn)血壓異常及頭痛時，要及時到醫(yī)院就醫(yī)。女性患者1～2年內避免妊娠和分娩[5]。

[1]陳灝珠.實用內科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：2435-2437.

[2]吳江.神經病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：175-179.

[3]張春銀.尼莫地平對腦出血后繼發(fā)腦損害保護作用臨床研究[J].卒中與神經疾病，2007，14(1)：16-18.

[4]姚文英.23例顱內動脈瘤顯微夾閉術的術中配合與護理[J].中華護理雜志，2007，42(2)：169-171.

[5]姚景鵬.內科護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：514-517.

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.07.015

R473.5

A

1673-1409(2012)07-R031-02

2012-04-19

靳玉華(1958-)，女，湖北武漢人，副主任護師，主要從事社區(qū)護理及護理管理工作。

[編輯] 一 凡