花家軍，孫幫杰，謝 華 (荊州市沙市區(qū)岑河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，湖北 沙市 434010)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石并膽囊炎116例臨床分析

花家軍，孫幫杰，謝 華 (荊州市沙市區(qū)岑河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，湖北 沙市 434010)

目的：總結(jié)膽囊結(jié)石并膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Lapanscopic choleystteslomy，LC)的經(jīng)驗(yàn)。方法：對(duì)膽囊結(jié)石并膽囊炎患者116例擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果： 膽囊結(jié)石并膽囊炎擇期LC難度最小，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽囊切除機(jī)遇最低，并發(fā)癥少，恢復(fù)快。結(jié)論：膽囊結(jié)石并膽囊炎LC手術(shù)成功的關(guān)鍵在于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，膽囊三角的解剖、膽囊與周?chē)M織粘連的程度及術(shù)者操作技術(shù)的嫻熟程度。

膽囊結(jié)石；膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；手術(shù)時(shí)機(jī)；手術(shù)要點(diǎn)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Lapanscopic choleystteslomy，LC)以其創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、出血不多等特點(diǎn)已成為治療膽囊結(jié)石病人的“金標(biāo)準(zhǔn)”。我院在近5年中應(yīng)用LC治療膽囊結(jié)石并膽囊炎116例，現(xiàn)就手術(shù)情況回顧性分析總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

膽囊結(jié)石并膽囊炎116例患者，男性46例，女性70例，年齡22～74歲，平均年齡45.2歲。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在其癥狀不明顯或無(wú)癥狀時(shí)，對(duì)急性發(fā)作者也在保守治療癥狀緩解2周后。

1.2手術(shù)方法

116例患者均采用氣管內(nèi)插管全麻，頭高腳低10～15°仰臥位，按規(guī)范操作[1]，氣腹壓11～13mmHg，仔細(xì)探查全腹腔，尋找并分離出膽囊。對(duì)能顯露膽囊頸者均先解剖膽囊頸部。膽囊管及膽囊動(dòng)脈，順行切除膽囊；對(duì)膽囊頸致密粘連，解剖十分困難者，則先從膽囊底沿膽囊床切開(kāi)膽囊壁漿肌層，分離到膽囊頸及膽囊管處，由此分離出一段膽囊管，逆行切除膽囊。另有膽囊腫大，張力過(guò)高，膽囊頸暴露困難或妨礙牽引抓持者，開(kāi)窗減壓、減壓開(kāi)窗部位在膽囊體距膽囊底3～4cm處，此處開(kāi)窗便于吸引且不影響術(shù)后膽囊娩出。

1.3結(jié)果

116例膽囊結(jié)石并膽囊炎患者擇期實(shí)施LC手術(shù)后，無(wú)1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)征者，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽囊切除及手術(shù)死亡病例。住院3～4d痊愈，僅1例主操作孔切口感染，換藥12d后痊愈。

2 討 論

膽囊結(jié)石并膽囊炎在其炎癥急性期，組織充血水腫，囊壁增厚，正常組織間隙消失，大多數(shù)情況下無(wú)法辨認(rèn)“三管一孔一臟器”[2]，容易分破膽囊，損傷血管，甚至出現(xiàn)肝外膽管損傷、大出血、膽瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。通過(guò)對(duì)116例手術(shù)情況回顧性總結(jié)分析，筆者體會(huì)膽囊結(jié)石并膽囊炎LC手術(shù)成功的關(guān)鍵在于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、膽囊三角的解剖、膽囊與周?chē)仔哉尺B的程度及術(shù)者操作技術(shù)的嫻熟程度等。

2.1LC手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

對(duì)于膽囊結(jié)石并急性化膿性膽囊炎的病人，選擇LC手術(shù)時(shí)須慎重，尤其在膽囊萎縮，膽囊體積<4.5cm×1.5cm，囊壁厚>0.5cm(B超測(cè)量)應(yīng)為手術(shù)禁忌。為保證膽囊結(jié)石LC的手術(shù)成功，我們將每1例手術(shù)均選擇在患者癥狀輕或無(wú)癥狀狀態(tài)下，對(duì)急性發(fā)作者均作保守治療，待其癥狀緩解，體征消失2周后實(shí)施。這樣避免了膽囊炎性水腫、囊壁增厚、質(zhì)脆、膽囊三角解剖不清所增加的手術(shù)難度，更有效地防止了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2LC術(shù)中處理

2.2.1 膽囊三角的處理 膽囊結(jié)石并膽囊炎都有經(jīng)過(guò)反復(fù)發(fā)作的漫長(zhǎng)的發(fā)病過(guò)程，或多或少存在著組織間的粘連及自身組織的增生，但無(wú)炎性水腫或水腫較輕，組織脆性不高，一般粘連均可分離，辨認(rèn)清“三管一孔一臟器”的關(guān)系，解剖出膽囊三角并不困難。當(dāng)膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清時(shí)，應(yīng)先從各重要臟器的毗鄰關(guān)系入手，明確膽總管、肝總管的走行，充分顯露出肝門(mén)，再向右下方牽引膽囊頸部而展平膽囊三角，然后用電凝鉤在膽囊頸與膽總管交界的中外1/3處漿膜面上開(kāi)窗并切開(kāi)漿膜層后鈍性分離脂肪組織，見(jiàn)到血管或條索狀物要充分游離，看清走向再上鈦夾夾閉切斷。當(dāng)膽囊三角致密粘連或疤痕形成，鈍性分離十分困難，解剖顯露不滿(mǎn)意時(shí)，勿盲目夾閉和隨意切割或電凝，可采取逆行切除膽囊。

2.2.2 結(jié)石嵌頓的處理 結(jié)石嵌頓是導(dǎo)致膽囊炎急性發(fā)作或反復(fù)發(fā)作的主要原因。按結(jié)石嵌頓的部位可分為壺腹部結(jié)石嵌頓和膽囊頸部結(jié)石嵌頓。①壹腹部結(jié)石嵌頓的處理：壺腹結(jié)石嵌頓型常伴有膽囊管縮短，膽囊三角粘連致密及膽囊張力過(guò)高。手術(shù)常規(guī)操作無(wú)法進(jìn)行時(shí)，應(yīng)先開(kāi)窗吸盡膽汁，切開(kāi)壺腹部取出結(jié)石，辨清膽囊管并游離，夾閉切斷。②膽囊頸部結(jié)石嵌頓的處理：膽囊管結(jié)石嵌頓時(shí)，用無(wú)齒鉗自膽囊管在膽總管開(kāi)口處輕夾(不完全夾閉)膽囊管并向右上方的膽囊內(nèi)滑動(dòng)擠壓，使結(jié)石擠入膽囊內(nèi)。結(jié)石在膽囊管內(nèi)不能移動(dòng)時(shí)，須沿膽囊管縱軸方向于膽囊頸部向結(jié)石方位作“T型切開(kāi)膽囊管”，膽囊管至少保留0.3～0.5cm長(zhǎng)度，便于夾閉。上鈦夾時(shí)由近及遠(yuǎn)將結(jié)石擠出膽囊管。

2.2.3 膽囊的游離切除 在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，一旦膽囊動(dòng)脈、膽囊管得到妥善處理后，膽囊的游離切除就比較簡(jiǎn)單了，極少數(shù)膽囊壁疤痕粘連，不能強(qiáng)行完全切除者，須電凝止血粘膜滅活即可。

2.3LC術(shù)后腹腔引流

由于膽囊動(dòng)脈、膽囊管的變異、副肝管及迷走膽管的存在等原因，在LC中易引起出血、膽瘺、肝下積液等，故在LC中解剖欠清晰，膽囊床、膽囊管處理不滿(mǎn)意，術(shù)中出血較多或膽囊污染嚴(yán)重者，可放置引流管自側(cè)腹孔引出，以便觀察術(shù)后病情，無(wú)異常者術(shù)后12h拔管。

2.4術(shù)后膽囊解剖

術(shù)后對(duì)膽囊進(jìn)行正確的解剖，包括對(duì)膽囊外觀的仔細(xì)檢查以及對(duì)膽囊管與膽囊腔的延續(xù)性和膽囊管斷端的反復(fù)辨認(rèn)，使術(shù)者可以充分估計(jì)有無(wú)肝外膽管損傷，提高術(shù)后的警惕性，對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理[4-5]，以免給患者帶來(lái)嚴(yán)重后果。

[1]荀祖武，方堂華，方榮新，等.電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)100例報(bào)告[J].中華外科雜志，1991，29(10)：616-618.

[2]方馳華，楊繼霞，鄧明福.“三管一孔一臟器”顯露在預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的價(jià)值[J].世界華人消化雜志，1999(3)：230-232.

[3]盧運(yùn)，閔好，黃軍，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥4例教訓(xùn)分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003，9(3)：83-84.

[4]章慶華.腹腔鏡處理結(jié)石嵌頓性膽囊炎的有關(guān)問(wèn)題[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2000，6(3)：23-24.

[5]張泓濱,程進(jìn),黃巍.結(jié)石嵌頓性膽囊炎的腹腔鏡手術(shù)[J].腹部外科，2003，16(2)：105-106.

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.07.007

R575.6

A

1673-1409(2012)07-R016-02

2012-04-27

花家軍(1962-)，男，湖北沙市人，主治醫(yī)師，主要從事外科臨床工作。

[編輯] 一 凡