雷曉霞 陳勁團(tuán)
蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage,SAH)又稱為原發(fā)性SAH,是由多種病因?qū)е碌哪X及脊髓表面或者腦底部血管破裂的急性出血性腦血管病變,血管破裂后血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。該病起病急,病情危重且進(jìn)展快,具有較高的傷殘率和死亡率[1]。SAH患者由于出血進(jìn)入基底池或者腦室系統(tǒng),阻塞了患者腦脊液的循環(huán)通路。臨床上可造成約20%~25%的患者出現(xiàn)腦積水癥狀及意識(shí)障礙,部分病情嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)死亡。同時(shí)血性腦脊液可對(duì)患者的腦膜產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激,誘發(fā)無菌性炎癥反應(yīng),造成蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間發(fā)生粘連,并可阻塞蛛網(wǎng)膜的絨毛,引起腦脊液吸收與分泌的障礙[2-3]。腰大池置管持續(xù)引流(Lumbar catheters continuous drainage)是治療SAH的一種新的治療措施,它具有引流速度與引流量可控、創(chuàng)傷小及患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被神經(jīng)外科醫(yī)師廣泛采用[4]。我科對(duì)腰大池置管持續(xù)引流治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理體會(huì)進(jìn)行總結(jié),旨在提高臨床護(hù)理質(zhì)量。
1.1 一般資料 選擇2010年9月~2011年10月在我科住院治療的45例SAH患者為研究對(duì)象,以上入選患者就診時(shí)均經(jīng)頭顱CT檢查確診為SAH,其中,男性29例,女性16例,年齡25~63歲,平均年齡(48.5±7.7)歲,自發(fā)性SAH患者26例,經(jīng)全腦血管造影檢查診斷提示13例患者為腦血管畸形,9例患者為動(dòng)脈瘤,4例患者為環(huán)中腦出血;外傷性SAH患者19例,其中,砸傷7例,車禍傷7例,墜落傷5例。以上入選患者就診時(shí)格拉斯哥評(píng)分(GCS)3~5分3例,6~8分14例,9~12分25例,13~15分3例,有31例患者Kernig征(+),伴有頸抵抗,25例患者既往有高血壓病史。
1.2 穿刺前護(hù)理 穿刺前1d,主動(dòng)與患者或其家屬進(jìn)行交流,告知穿刺引流的目的及作用,以及穿刺的操作步驟及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,使其對(duì)之有所了解,消除恐懼與緊張,令其更好地配合穿刺。穿刺前30min,給予患者靜脈快速輸注250ml 20%甘露醇,通過降低顱內(nèi)壓,避免穿刺誘發(fā)腦疝的形成。對(duì)于躁動(dòng)不安的患者,可以適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。
1.3 穿刺后護(hù)理 (1)引流管的護(hù)理:將引流管向頭部方向延長(zhǎng)固定后,從患者肩側(cè)伸長(zhǎng)固定于床旁,可利于患者翻身的同時(shí)減少引流管感染與打折的機(jī)會(huì);加強(qiáng)病房巡視,每間隔20min檢查引流管有無擠壓或打折,并根據(jù)患者的體位及時(shí)調(diào)整引流管;定時(shí)觀察引流管有無堵塞,發(fā)生堵塞時(shí)在無菌條件下用3ml生理鹽水沖洗,并教會(huì)患者如何觀察引流管,如出現(xiàn)異常,可及時(shí)與護(hù)理人員聯(lián)系;(2)腦脊液定時(shí)觀察:定時(shí)觀察引流出的腦脊液的性狀及引流量的變化,更換引流袋時(shí)留取少量腦脊液做相關(guān)檢查,當(dāng)引流的腦脊液性狀及引流量發(fā)生改變時(shí),及時(shí)通知經(jīng)診醫(yī)師處理;(3)腦脊液引流量的控制:嚴(yán)格控制每日腦脊液的引流量,控制滴速3~4滴/min,引流袋置于低于引流口15cm處,避免因每日引流腦脊液過量而導(dǎo)致的顱內(nèi)出血或枕骨大孔疝;引流時(shí)保持滴速均勻,避免引流速度驟變引起顱內(nèi)壓的波動(dòng)而造成的腦疝的發(fā)生;(4)加強(qiáng)患者的營養(yǎng)支持:對(duì)于能夠自行進(jìn)食的患者對(duì)其進(jìn)行飲食教育,指導(dǎo)其進(jìn)食高蛋白、高熱量食物,對(duì)于不能進(jìn)食的患者,給予鼻飼高蛋白、高熱量食物,滿足其能量需要;(5)感染的預(yù)防:保持患者穿刺部位干燥,每日更換敷料并觀察有無紅腫及滲液,若有異常,及時(shí)更換穿刺部位;定時(shí)做腦脊液蛋白含量檢查、細(xì)菌培養(yǎng),盡量避免置管引流時(shí)間超過10d,以防誘發(fā)感染;保持病房?jī)?nèi)空氣流通,定期進(jìn)行病房消毒,控制探視人員數(shù)量。
以上患者經(jīng)腰大池置管持續(xù)引流治療后,患者頭痛減輕、頸項(xiàng)強(qiáng)直癥狀消失、意識(shí)障礙癥狀有效改善,每日腦脊液引流量130~310ml,平均每日引流量(247.3±82.5)ml,引流管置管時(shí)間4~12d,平均置管時(shí)間(7.8±2.6)d。所引流的腦脊液顏色由紅色逐漸變?yōu)榍辶?,術(shù)后患者均無顱內(nèi)感染及其他并發(fā)癥發(fā)生,4例(8.9%)患者拔管后穿刺點(diǎn)處有少量滲液,經(jīng)縫合后癥狀均消失且愈合滿意。
3.1 引流管護(hù)理的重要性 因引流管管徑較細(xì),患者引流的小凝血塊或少量破碎組織易造成堵塞,特別是因患者位置的變化造成引流管走向的改變時(shí),引流管易出現(xiàn)打折而影響正常引流。以上患者在引流治療中有16例(35.6%)患者出現(xiàn)不同程度的引流管堵塞,其中4例(8.9%)患者因引流管內(nèi)出現(xiàn)小凝血塊或少量破碎組織發(fā)生堵塞,12例(26.7%)患者因引流管打折而出現(xiàn)堵塞,16例引流管堵塞患者中有5例(11.1%)出現(xiàn)明顯頭痛或其他臨床癥狀。因此,加強(qiáng)引流管的護(hù)理,對(duì)保證置管持續(xù)引流治療的臨床療效具有重要的意義。
3.2 定時(shí)觀察腦脊液的重要性 定時(shí)觀察引流出的腦脊液的性狀及引流量的變化,可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無顱內(nèi)變化,如引流出的腦脊液由清變濁時(shí),提示有顱內(nèi)感染的可能,如出現(xiàn)紅色引流液時(shí),提示顱內(nèi)出血的可能;同時(shí)更換引流袋時(shí)留取少量腦脊液做相關(guān)檢查,如細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白檢測(cè)等,可早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染并及時(shí)處理。
3.3 腦脊液引流量控制的重要性 在正常情況下,成人每日產(chǎn)生的正常腦脊液約為500ml[5],因此,過量的腦脊液引流,可誘發(fā)顱內(nèi)出血、氣顱,甚至枕骨大孔疝;并且過量的腦脊液引流可造成顱內(nèi)壓降低,導(dǎo)致患者腦脊液分泌增多,誘發(fā)腦積水的形成[6-7]。同時(shí)控制腦脊液的引流速度,保持引流時(shí)滴速均勻,可有效避免顱內(nèi)壓的波動(dòng)而造成腦疝的發(fā)生。
3.4 加強(qiáng)患者營養(yǎng)支持的重要性 因?yàn)镾AH患者強(qiáng)烈身體應(yīng)激反應(yīng),每日對(duì)能量攝入要求較多,所以當(dāng)患者狀況允許時(shí),應(yīng)盡早采取腸外營養(yǎng)的方式,可提高免疫能力,減少感染的發(fā)生,促進(jìn)患者的恢復(fù)。對(duì)于不能自行進(jìn)食的重癥患者,應(yīng)鼻飼高蛋白、高熱量食物,滿足其能量需要。
3.5 預(yù)防感染的重要性 通過定期病房消毒,減少探視病人人數(shù),加強(qiáng)置管局部的消毒,可減少患者的局部感染及顱內(nèi)感染的發(fā)生。置管引流時(shí)間越長(zhǎng),患者發(fā)生顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)性越大[8],因此,應(yīng)盡量避免置管引流時(shí)間超過10d。上述置管引流患者在治療期間均無置管局部感染和顱內(nèi)感染的發(fā)生。
因此,在SAH患者腰大池置管持續(xù)引流治療時(shí),應(yīng)注意引流管的維護(hù)、定期觀察腦脊液、控制腦脊液的引流量、加強(qiáng)患者營養(yǎng)支持和預(yù)防感染的發(fā)生,可減少置管引流的并發(fā)癥。同時(shí)應(yīng)注意加強(qiáng)常規(guī)護(hù)理,如嚴(yán)格臥床、頭部抬高;對(duì)于重癥患者或昏迷不醒患者,應(yīng)每2h翻身,及時(shí)更換潮濕的衣服,防止褥瘡的發(fā)生。
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