雷曉霞 陳勁團(tuán)

蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)又稱為原發(fā)性SAH，是由多種病因?qū)е碌哪X及脊髓表面或者腦底部血管破裂的急性出血性腦血管病變，血管破裂后血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。該病起病急，病情危重且進(jìn)展快，具有較高的傷殘率和死亡率[1]。SAH患者由于出血進(jìn)入基底池或者腦室系統(tǒng)，阻塞了患者腦脊液的循環(huán)通路。臨床上可造成約20%～25%的患者出現(xiàn)腦積水癥狀及意識(shí)障礙，部分病情嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)死亡。同時(shí)血性腦脊液可對(duì)患者的腦膜產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激，誘發(fā)無菌性炎癥反應(yīng)，造成蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間發(fā)生粘連，并可阻塞蛛網(wǎng)膜的絨毛，引起腦脊液吸收與分泌的障礙[2-3]。腰大池置管持續(xù)引流(Lumbar catheters continuous drainage)是治療SAH的一種新的治療措施，它具有引流速度與引流量可控、創(chuàng)傷小及患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被神經(jīng)外科醫(yī)師廣泛采用[4]。我科對(duì)腰大池置管持續(xù)引流治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，旨在提高臨床護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月～2011年10月在我科住院治療的45例SAH患者為研究對(duì)象，以上入選患者就診時(shí)均經(jīng)頭顱CT檢查確診為SAH，其中，男性29例，女性16例，年齡25～63歲，平均年齡（48.5±7.7）歲，自發(fā)性SAH患者26例，經(jīng)全腦血管造影檢查診斷提示13例患者為腦血管畸形，9例患者為動(dòng)脈瘤，4例患者為環(huán)中腦出血；外傷性SAH患者19例，其中，砸傷7例，車禍傷7例，墜落傷5例。以上入選患者就診時(shí)格拉斯哥評(píng)分(GCS)3～5分3例，6～8分14例，9～12分25例，13～15分3例，有31例患者Kernig征(+)，伴有頸抵抗，25例患者既往有高血壓病史。

1.2 穿刺前護(hù)理 穿刺前1d，主動(dòng)與患者或其家屬進(jìn)行交流，告知穿刺引流的目的及作用，以及穿刺的操作步驟及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使其對(duì)之有所了解，消除恐懼與緊張，令其更好地配合穿刺。穿刺前30min，給予患者靜脈快速輸注250ml 20%甘露醇，通過降低顱內(nèi)壓，避免穿刺誘發(fā)腦疝的形成。對(duì)于躁動(dòng)不安的患者，可以適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。

1.3 穿刺后護(hù)理 (1)引流管的護(hù)理:將引流管向頭部方向延長(zhǎng)固定后，從患者肩側(cè)伸長(zhǎng)固定于床旁，可利于患者翻身的同時(shí)減少引流管感染與打折的機(jī)會(huì)；加強(qiáng)病房巡視，每間隔20min檢查引流管有無擠壓或打折，并根據(jù)患者的體位及時(shí)調(diào)整引流管；定時(shí)觀察引流管有無堵塞，發(fā)生堵塞時(shí)在無菌條件下用3ml生理鹽水沖洗，并教會(huì)患者如何觀察引流管，如出現(xiàn)異常，可及時(shí)與護(hù)理人員聯(lián)系；(2)腦脊液定時(shí)觀察:定時(shí)觀察引流出的腦脊液的性狀及引流量的變化，更換引流袋時(shí)留取少量腦脊液做相關(guān)檢查，當(dāng)引流的腦脊液性狀及引流量發(fā)生改變時(shí)，及時(shí)通知經(jīng)診醫(yī)師處理；(3)腦脊液引流量的控制:嚴(yán)格控制每日腦脊液的引流量，控制滴速3～4滴/min，引流袋置于低于引流口15cm處，避免因每日引流腦脊液過量而導(dǎo)致的顱內(nèi)出血或枕骨大孔疝；引流時(shí)保持滴速均勻，避免引流速度驟變引起顱內(nèi)壓的波動(dòng)而造成的腦疝的發(fā)生；(4)加強(qiáng)患者的營養(yǎng)支持:對(duì)于能夠自行進(jìn)食的患者對(duì)其進(jìn)行飲食教育，指導(dǎo)其進(jìn)食高蛋白、高熱量食物，對(duì)于不能進(jìn)食的患者，給予鼻飼高蛋白、高熱量食物，滿足其能量需要；(5)感染的預(yù)防:保持患者穿刺部位干燥，每日更換敷料并觀察有無紅腫及滲液，若有異常，及時(shí)更換穿刺部位；定時(shí)做腦脊液蛋白含量檢查、細(xì)菌培養(yǎng)，盡量避免置管引流時(shí)間超過10d，以防誘發(fā)感染；保持病房?jī)?nèi)空氣流通，定期進(jìn)行病房消毒，控制探視人員數(shù)量。

2 結(jié)果及分析

以上患者經(jīng)腰大池置管持續(xù)引流治療后，患者頭痛減輕、頸項(xiàng)強(qiáng)直癥狀消失、意識(shí)障礙癥狀有效改善，每日腦脊液引流量130～310ml，平均每日引流量（247.3±82.5）ml，引流管置管時(shí)間4～12d，平均置管時(shí)間（7.8±2.6）d。所引流的腦脊液顏色由紅色逐漸變?yōu)榍辶?，術(shù)后患者均無顱內(nèi)感染及其他并發(fā)癥發(fā)生，4例(8.9%)患者拔管后穿刺點(diǎn)處有少量滲液，經(jīng)縫合后癥狀均消失且愈合滿意。

3 護(hù)理總結(jié)

3.1 引流管護(hù)理的重要性 因引流管管徑較細(xì)，患者引流的小凝血塊或少量破碎組織易造成堵塞，特別是因患者位置的變化造成引流管走向的改變時(shí)，引流管易出現(xiàn)打折而影響正常引流。以上患者在引流治療中有16例(35.6%)患者出現(xiàn)不同程度的引流管堵塞，其中4例(8.9%)患者因引流管內(nèi)出現(xiàn)小凝血塊或少量破碎組織發(fā)生堵塞，12例(26.7%)患者因引流管打折而出現(xiàn)堵塞，16例引流管堵塞患者中有5例(11.1%)出現(xiàn)明顯頭痛或其他臨床癥狀。因此，加強(qiáng)引流管的護(hù)理，對(duì)保證置管持續(xù)引流治療的臨床療效具有重要的意義。

3.2 定時(shí)觀察腦脊液的重要性 定時(shí)觀察引流出的腦脊液的性狀及引流量的變化，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無顱內(nèi)變化，如引流出的腦脊液由清變濁時(shí)，提示有顱內(nèi)感染的可能，如出現(xiàn)紅色引流液時(shí)，提示顱內(nèi)出血的可能；同時(shí)更換引流袋時(shí)留取少量腦脊液做相關(guān)檢查，如細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白檢測(cè)等，可早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染并及時(shí)處理。

3.3 腦脊液引流量控制的重要性 在正常情況下，成人每日產(chǎn)生的正常腦脊液約為500ml[5]，因此，過量的腦脊液引流，可誘發(fā)顱內(nèi)出血、氣顱，甚至枕骨大孔疝；并且過量的腦脊液引流可造成顱內(nèi)壓降低，導(dǎo)致患者腦脊液分泌增多，誘發(fā)腦積水的形成[6-7]。同時(shí)控制腦脊液的引流速度，保持引流時(shí)滴速均勻，可有效避免顱內(nèi)壓的波動(dòng)而造成腦疝的發(fā)生。

3.4 加強(qiáng)患者營養(yǎng)支持的重要性 因?yàn)镾AH患者強(qiáng)烈身體應(yīng)激反應(yīng)，每日對(duì)能量攝入要求較多，所以當(dāng)患者狀況允許時(shí)，應(yīng)盡早采取腸外營養(yǎng)的方式，可提高免疫能力，減少感染的發(fā)生，促進(jìn)患者的恢復(fù)。對(duì)于不能自行進(jìn)食的重癥患者，應(yīng)鼻飼高蛋白、高熱量食物，滿足其能量需要。

3.5 預(yù)防感染的重要性 通過定期病房消毒，減少探視病人人數(shù)，加強(qiáng)置管局部的消毒，可減少患者的局部感染及顱內(nèi)感染的發(fā)生。置管引流時(shí)間越長(zhǎng)，患者發(fā)生顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)性越大[8]，因此，應(yīng)盡量避免置管引流時(shí)間超過10d。上述置管引流患者在治療期間均無置管局部感染和顱內(nèi)感染的發(fā)生。

因此，在SAH患者腰大池置管持續(xù)引流治療時(shí)，應(yīng)注意引流管的維護(hù)、定期觀察腦脊液、控制腦脊液的引流量、加強(qiáng)患者營養(yǎng)支持和預(yù)防感染的發(fā)生，可減少置管引流的并發(fā)癥。同時(shí)應(yīng)注意加強(qiáng)常規(guī)護(hù)理，如嚴(yán)格臥床、頭部抬高；對(duì)于重癥患者或昏迷不醒患者，應(yīng)每2h翻身，及時(shí)更換潮濕的衣服，防止褥瘡的發(fā)生。

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