趙大偉 王淑梅 呂松峰

在傳統(tǒng)治療方法中，對于手、足毀損傷，因組織損傷嚴(yán)重，壞死界限不清，往往需要多次清創(chuàng)及長期換藥。不僅工作量大，療程長，而且傷口易感染，并發(fā)癥多，患者痛苦。肌腱或骨的長期暴露又容易造成繼發(fā)缺血壞死，對于保肢及恢復(fù)肢體的功能，有較大困難，極大影響患者的生活質(zhì)量。近年來，隨著外科治療理念的進步以及新興技術(shù)的涌現(xiàn)，治療技術(shù)有了新的進展。國內(nèi)外諸多學(xué)者將由德國Fleischman等首創(chuàng)的負(fù)壓封閉引流術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD），應(yīng)用于各種急慢性復(fù)雜創(chuàng)面的治療取得了良好效果［1］。2008年4月～2011年8月，河南洛陽正骨醫(yī)院手外中心應(yīng)用VSD技術(shù)，在手、足毀損傷的保肢治療中，取得了滿意的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者31例，男28例，女3例。年齡18～50歲，平均年齡為31歲。受傷原因中機器傷19例，重物砸傷8例，車禍傷2例，爆炸傷2例。其中手部25例，足部6例。均為毀損傷，傷口污染嚴(yán)重并伴有皮膚、軟組織缺損，血管、神經(jīng)、肌腱、骨骼外露。于傷后0.5～8h急診入院治療。

1.2 材料 （1）VSD敷料（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)），成份為聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫，早期俗稱“人工皮”。大小為15cm×10cm×1cm和15cm×5cm×1cm兩種規(guī)格，泡沫微孔直徑0.2～1mm。該材料對人無毒性，無組織刺激性，無免疫活性，無皮膚致敏性?？箯埩姟⒖伤苄愿?，有較好的吸附性和透水性。內(nèi)帶多側(cè)孔的硅膠引流管。（2）半透性粘貼薄膜，主要成份為聚胺酯和丙烯酸。具有良好的生物相容性和透氧透濕性，可以防止水和細(xì)菌入侵。（3）負(fù)壓吸引裝置。中心負(fù)壓吸引或電動負(fù)壓吸引，維持40～60kPa負(fù)壓。

1.3 治療方法 （1）徹底清創(chuàng)。麻醉成功后，無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，以軟皂液刷洗術(shù)肢3遍，注意刷洗過程中動作輕微，勿加重原有損傷。雙氧水及生理鹽水交替沖洗創(chuàng)面各3遍，揩干，碘伏沖洗1遍，術(shù)肢常規(guī)消毒、鋪巾。清除損傷皮緣、創(chuàng)面內(nèi)異物及失活組織，去除游離的小碎骨塊及嚴(yán)重污染的組織。再以雙氧水及生理鹽水交替沖洗創(chuàng)面各3遍，碘伏原液浸泡創(chuàng)面10分鐘，生理鹽水沖洗干凈后，更換污染的手術(shù)用物，重新鋪巾。（2）復(fù)位骨折，修復(fù)肌腱及血管神經(jīng)。一般采用外固定固定骨折，修復(fù)重要的肌腱及血管神經(jīng)。若有骨、肌腱或血管神經(jīng)的外露，盡可能轉(zhuǎn)移鄰近有活性軟組織予以覆蓋。松止血帶徹底止血，再次清除失活組織。（3）創(chuàng)面及其周圍以酒精脫碘，根據(jù)創(chuàng)面大小和形態(tài)剪裁VSD敷料，使敷料和創(chuàng)面緊密接觸，盡可能避免敷料直接接觸較大的血管和神經(jīng)。敷料邊緣與周圍皮膚縫合固定，半透膜覆蓋創(chuàng)面。將引流管與負(fù)壓相連，維持負(fù)壓在40～60kPa，以敷料能看到“管型”為宜。（4）術(shù)后應(yīng)維持持續(xù)、有效負(fù)壓，以及觀察引流管通暢情況。（5）5～10d開啟創(chuàng)面，如創(chuàng)面內(nèi)肉芽新鮮，生長旺盛，無明顯炎癥反應(yīng)，可行植皮或皮瓣修復(fù)。對于創(chuàng)傷嚴(yán)重、污染嚴(yán)重的創(chuàng)面以及骨骼、肌腱缺損、外露的創(chuàng)面，可多次更換VSD敷料，每次間隔5～10d（視VSD敷料失效與否決定具體間隔時間），直到創(chuàng)面肉芽可以行植皮、皮瓣或骨皮瓣修復(fù)為止。早期常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素，必要時行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

2 結(jié)果

本組31例患者，10例行2次負(fù)壓治療，15例行3次負(fù)壓治療，6例行4次負(fù)壓治療，負(fù)壓治療總計89次，平均2.8次／例，創(chuàng)面均無嚴(yán)重感染發(fā)生。在經(jīng)過對缺損組織合理修復(fù)后，所有患者均保肢成功。隨防3～9個月，創(chuàng)面無感染復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 VSD技術(shù)特點：（1）全方位的引流，是將傳統(tǒng)的點狀或局部引流，變?yōu)榱嗣鏍钜?，造成?chuàng)面全方位上任何一點都具有負(fù)壓刺激性。敷料中的泡沫微孔具有強烈的毛細(xì)虹吸作用，內(nèi)部含有多側(cè)孔引流管，保證了能隨時將創(chuàng)面即時生成的細(xì)小壞死組織和滲出液，及時排除體外［2］。（2）生物半透膜的封閉，不僅能使創(chuàng)面壞死組織分解產(chǎn)生的氣體滲透到體外，而且隔絕了創(chuàng)面與外環(huán)境接觸的感染機會。（3）可控制的負(fù)壓，能促進血流量增長和蛋白合成，提高創(chuàng)面微循環(huán)血流速度，增加創(chuàng)面血供，促進肉芽生長，加快創(chuàng)面愈合［3］；同時為全方位的主動引流提供了動力；也為后期創(chuàng)面的修復(fù)打下了良好的基礎(chǔ)［4］。

3.2 VSD技術(shù)應(yīng)用過程中的注意事項：（1）在VSD敷料封閉創(chuàng)面前應(yīng)徹底清創(chuàng)。徹底的清創(chuàng)能減少壞死組織的生成，降低造成引流管堵塞的機率，加速新生肉芽組織的生成。因此，徹底清創(chuàng)是應(yīng)用VSD技術(shù)的基礎(chǔ)。（2）如果術(shù)中修復(fù)了較大的血管、神經(jīng)或創(chuàng)面有潛在的活動性出血，VSD將不能應(yīng)用。因此，VSD敷料封閉創(chuàng)面前應(yīng)在松止血帶前提下徹底止血，在返回病房后應(yīng)密切觀察創(chuàng)面是否有活動性出血以及是否有大量新鮮血液經(jīng)負(fù)壓吸出。（3）確保半透膜密封良好，防止漏氣。（4）維持引流管持續(xù)通暢。如有堵塞，可用稀釋慶大霉素鹽水或稀釋雙氧水將其疏通。（5）加強營養(yǎng)支持治療，防止低蛋白血癥發(fā)生。每天吸出的滲出液中含有大量蛋白質(zhì)，應(yīng)注意監(jiān)測并及時補充營養(yǎng)［5］。（6）配合抗感染治療，以抗厭氧菌為主［6］，必要時取創(chuàng)面滲液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。（7）防止因負(fù)壓吸引而產(chǎn)生的引流管局部壓迫對組織血供產(chǎn)生影響，必要時拆除減張。（8）維持中心吸引或電動負(fù)壓吸引機良好運行，保持創(chuàng)面持續(xù)有效負(fù)壓，防止引流液倒流。同時防止護創(chuàng)材料的引流管被壓迫或折疊，因而阻斷負(fù)壓源。（9）在更換VSD敷料時，如發(fā)現(xiàn)敷料變干，一定要用生理鹽水將其泡濕再揭開。因為敷料變干時會與創(chuàng)面粘連，強行揭開會導(dǎo)致創(chuàng)面出血，甚至將新鮮植皮拉脫，造成植皮失敗。

VSD是一項治療急、慢性創(chuàng)傷創(chuàng)面和(或)創(chuàng)腔的新技術(shù)［7］，其在手、足毀損傷中的應(yīng)用，不僅降低了感染率，促進了肉芽組織的生長，而且封閉的創(chuàng)面降低了傳統(tǒng)療法中組織裸露而導(dǎo)致的組織壞死程度，為保肢提供了良好基礎(chǔ)。同時也縮短了住院時間，減輕了病人痛苦。但是，VSD技術(shù)僅為保肢提供了前期的幫助，創(chuàng)面后期修復(fù)的合理設(shè)計（植皮、皮瓣或骨皮瓣）以及創(chuàng)面愈合后肢體功能的重建、修復(fù)，都是保證治療效果不可或缺的因素。

［1］羅小軍,張春,張秀雄.負(fù)壓封閉引流術(shù)治療大面積軟組織缺損的療效觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(3):90-91.

［2］譚延斌，李杭.負(fù)壓治療技術(shù)在急慢性骨感染中的應(yīng)用［J］.中華外科雜志，2008，6(11)：l-3.

［3］李靖，陳紹宗，李學(xué)擁,等.封閉負(fù)壓引流對創(chuàng)面微循環(huán)超微結(jié)構(gòu)影響的實驗研究［J］.中國實用美容整形外科雜志，2006(1)：89.

［4］王彥峰，陶世民，陳務(wù)民,等.應(yīng)用醫(yī)用泡沫材料負(fù)壓封閉引流治療復(fù)雜創(chuàng)面感染［J］.中華實驗外科雜志，1997，14(5)：312-313.

［5］孫偉，阮國輝.負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）在手、足部軟組織缺損傷中的臨床應(yīng)用［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（13）：20-21.

［6］姚元章.真空封閉負(fù)壓技術(shù)加外固定器治療肢體開放性骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志2004，6(8)：867-870.

［7］王順富，王學(xué)文，蔡成,等.骨科負(fù)壓封閉引流技術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007，17(4)：420-421.