葉 敏，圣 沛 (洪湖市人民醫(yī)院ICU，湖北 洪湖 433200)

淺談重度慢性阻塞性肺疾病患者的觀察與護(hù)理

葉 敏，圣 沛 (洪湖市人民醫(yī)院ICU，湖北 洪湖 433200)

重度慢性阻塞性肺疾病臨床并發(fā)癥多，易發(fā)展為呼吸衰竭和(或)合并多器官功能障礙，護(hù)理難度大。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情變化、合理氧療、加強(qiáng)機(jī)械通氣的護(hù)理、積極心理疏導(dǎo)等護(hù)理措施對(duì)患者預(yù)后有著重要意義。

重度慢性阻塞性肺疾??；機(jī)械通氣；護(hù)理

慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是指具有氣道阻塞特征的慢支和肺氣腫[1]，一般認(rèn)為是多種因素協(xié)同作用所致。引起慢支的多種因素如吸煙、感染、大氣污染、有害氣體和職業(yè)性粉塵的長(zhǎng)期吸入、過(guò)敏等均可導(dǎo)致阻塞性肺氣腫，而吸煙是主要因素。 COPD患者如在自然病程中出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽或咳痰急性加重超過(guò)日常狀況變化時(shí)稱(chēng)為 COPD急性加重期。重度慢性阻塞性肺疾病臨床并發(fā)癥多，易發(fā)展為呼吸衰竭和(或)合并多器官功能障礙，預(yù)后差，死亡率高，護(hù)理難度大。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情變化、合理氧療、加強(qiáng)機(jī)械通氣的護(hù)理、積極心理疏導(dǎo)等護(hù)理措施對(duì)患者預(yù)后有著重要意義。

1 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情變化

重度慢性阻塞性肺疾病多為病情危重、生命垂危的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化。①神志：當(dāng)患者缺氧和二氧化碳潴留加重時(shí)可出現(xiàn)神志的變化(如智力、定向力障礙、煩躁不安、嗜睡)經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)神志可轉(zhuǎn)為正常。 ②呼吸：呼吸的頻率可反應(yīng)病情輕重(病情加重則頻率加快，如伴有二氧化碳潴留加重則可使呼吸頻率變慢變淺)。 ③血壓：如出現(xiàn)血壓下降可為感染加重，心臟功能受累或出現(xiàn)心源性休克。④心率：心率變化可早于動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱獕鹤兓?，早期發(fā)現(xiàn)可控制病情進(jìn)一步發(fā)展。 ⑤咳嗽、咳痰：如出現(xiàn)呼衰時(shí)患者咳嗽氣短癥狀可加重，但當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)無(wú)力咳嗽、咳痰外，痰液量可增加且粘稠，發(fā)紺和呼吸困難隨之加重。

2 氧療監(jiān)護(hù)

氧療是COPD患者重要治療措施，但應(yīng)選擇合適方案，如氧療不當(dāng)會(huì)加重病情，對(duì)于合并Ⅰ型呼衰患者吸氧濃度應(yīng)選擇能維持患者的氧飽和度在 88％ 以上，對(duì)于合并Ⅱ型呼衰患者要選擇持續(xù)低流量給氧。吸氧前后30min要抽動(dòng)脈血?dú)夥治觯员慵皶r(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血中的 PaCO2水平。如氧療效果不佳應(yīng)改無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。

3 機(jī)械通氣治療

一旦COPD發(fā)作，應(yīng)密切觀察患者神志，監(jiān)測(cè)血?dú)?，早上機(jī)早下機(jī)，優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣模式 (BIPAP)，如短時(shí)間內(nèi)血?dú)鉄o(wú)改善，應(yīng)早改為有創(chuàng)通氣，避免發(fā)展為肺性腦病?；颊哌M(jìn)行有創(chuàng)通氣時(shí)應(yīng)選擇大小合適的面罩，及與呼吸機(jī)配套的面罩。如為雙回路呼吸機(jī)，可選擇密閉的面罩，單回路呼吸機(jī)則需選擇有呼氣孔的面罩，以免患者產(chǎn)生憋氣，加重癥狀，并調(diào)整好松緊度。根據(jù)患者氣道阻塞導(dǎo)致CO2潴留的程度，并調(diào)整適合的呼吸機(jī)參數(shù)[2]： ① FiO2設(shè)置：上機(jī)需控制 FiO2( 吸入氧濃度 )， 一般 30％～40％, 使 PaO2維持在 60～80mmHg 范圍即可。② PEEP：給與一定的PEEP抵抗內(nèi)源性PEEP，減少呼吸機(jī)做功，一般設(shè)為3～5cm H2O。③吸呼比的設(shè)置：一般為1∶2～1∶3 ，使患者有充分的呼氣時(shí)間，以利于CO2排出。④潮氣量：根據(jù)潮氣量調(diào)節(jié)，給予一定量的吸氣壓。

由于COPD患者氣道的痙攣?zhàn)枞?，死腔氣量增大，很難迅速改善肺通氣和肺換氣，使血?dú)庠诙虝r(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常，只有不通過(guò)抗炎解痙激素治療、合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，才能改善通氣和氧合，達(dá)到早撤機(jī)的目的。撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：神志清楚持續(xù)低流量給氧lt;2L/min，PaO2gt;60mmHg，PaCO2lt;60mmHg，VTgt;5ml/kg，呼吸頻率lt;25次/min，PEEP≤5cm H2O，心率和血壓的波動(dòng)范圍lt;10％ ，電解質(zhì)和酸堿失衡已糾正，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好。

4 心理護(hù)理

COPD患者因長(zhǎng)期患病，影響工作和日常生活，出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張、恐懼、悲觀失望等不良心理[3]。針對(duì)病情及心理特征及時(shí)陪護(hù)，精神安慰，心理疏導(dǎo)，做好家人及親友工作，鼓勵(lì)他們?cè)谌魏吻闆r下，都要給予患者精神安慰，調(diào)動(dòng)各種社會(huì)關(guān)系，給予精神及物質(zhì)關(guān)懷，介紹類(lèi)似病人治療成功病例，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持康復(fù)鍛煉的重要性，以取得主動(dòng)配合，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

[1]俞森洋. 現(xiàn)代機(jī)械的監(jiān)護(hù)和臨床應(yīng)用通氣[M]. 北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：436.

[2]李改珍. 機(jī)械通氣并發(fā)呼吸道感染的預(yù)防及護(hù)理[J]. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2005(2)：58-60.

[3]Lomborg K，Bjorn A，Dah R，et al. Body care experienced by people hospitalized with severe respiratory disease[J].Journal of advanced nursing，2005，50(3)：262-271.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.02.017

R473.5

A

1673-1409(2012)02-R032-02

2011-10-26

葉敏(1982-)，女，湖北洪湖人，護(hù)師，主要從事ICU護(hù)理工作。