申蓓 譚彩霞 李娜

急性有機磷農(nóng)藥中毒（actue organophosphorus pesticides poisoning，AOPP）是急診科最常見的危重病之一。AOPP患者救治成功與否，與體內(nèi)毒物的清除密切相關(guān)。對于精神障礙的患者來說，一定程度上又增加了搶救難度。在本研究當中，我們采用血液灌流和血液透析相結(jié)合的方法治療了10例AOPP患者，通過科學(xué)的護理干預(yù)，取得了較好的療效，研究結(jié)果如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2006年11月～2012年1月共收治精神病有機磷農(nóng)藥中毒患者10例。其中男7例，女3例。年齡19～72歲，平均44歲。所有患者均為口服中毒。其中口服甲胺磷2例，敵敵畏3例，樂果2例，敵百蟲3例。患者原發(fā)性精神障礙性疾病有：精神分裂癥1例，抑郁癥1例，老年癡呆2例，躁狂1例。中毒情況：輕度中毒2例，中度4例，重度4例。

1.2 治療方法 患者入院后均給予徹底洗胃，并快速達到阿托品化[1]。同時采用給予解磷定等藥物進行常規(guī)及支持治療，并根據(jù)患者情況給予呼吸機輔助通氣。中心靜脈置管，行血液透析串聯(lián)血液灌流（炭腎型號YTS-160)。調(diào)節(jié)血流量在150～200ml/min，灌流時間為2～3h。治療過程中應(yīng)維持阿托品化狀態(tài)，灌流結(jié)束后注射魚精蛋白以中和肝素。根據(jù)患者病情，每日灌流1～3次。

1.3 護理干預(yù)

1.3.1 血管通路的建立 AOPP患者多伴有抽搐以及肌肉震顫。此外，阿托品化還能使患者煩躁、激動。以上情況非常容易引起針頭脫落甚至移位而導(dǎo)致灌流和透析無法正常進行。為了避免以上情況的發(fā)生，本研究通過對中心靜脈單針雙腔留置導(dǎo)管。在最短的時間內(nèi)建立臨時血液通道，從而使灌流過程中具有足夠的血流量。

1.3.2 呼吸道處理 AOPP患者其支氣管平滑肌處于收縮狀態(tài)，且分泌物大量增加。本研究在處理呼吸道時，根據(jù)以下原則進行處理：⑴嚴格遵循無菌操作規(guī)范，避免感染的發(fā)生；⑵保持呼吸道通暢，積極吸痰；⑶根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果，盡快選用敏感抗生素治療；⑷積極處理氣胸等并發(fā)癥。

1.3.3 灌流、透析過程中的護理 連接好血液灌流器、透析器后，先用5%葡萄糖溶液沖洗，并排盡灌流器和透析器內(nèi)空氣。隨后再用含肝素的生理鹽水沖洗灌流器、透析器和血管通路。血液凈化過程中每隔0.5～1h 監(jiān)測凝血時間1次，使凝血時間保持在45～60min。在血液凈化的同時，使用微泵定量持續(xù)地輸入阿托品以縮短阿托品化時間。阿托品化后不宜立刻停藥以免呼吸衰竭或肺水腫的發(fā)生。此外，在靜脈滴注解磷定時須注意觀察患者有無頭暈、惡心、嘔吐等反應(yīng)。

1.3.4 并發(fā)癥處理 為了防止血液凈化過程中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，需要進行以下護理：(1)密切觀察患者意識、瞳孔、血壓、心率、呼吸、尿量的變化。若出現(xiàn)相應(yīng)的異常反應(yīng)，則給予相應(yīng)處理；(2)防止管道松脫以避免空氣栓塞的發(fā)生；(3)觀察患者鼻腔及皮膚黏膜情況有無出血發(fā)生，并注意嘔吐物及排泄物的顏色、量以及其性狀。

1.3.5 心理護理 由于本研究的對象均存在一定的精神障礙，因此可產(chǎn)生幻想幻覺、行為怪異等一系列癥狀。在護理干預(yù)的過程中，應(yīng)該注意說法的技巧，尤其是要杜絕各種可能引起患者激惹的語言。對于有自殺、傷人等危害社會行為的患者應(yīng)加強防范，措施包括床欄保護，使用約束帶等。對于個別不配合患者，在排除阿托品中毒后，可酌情使用鎮(zhèn)靜劑[2]。

2 結(jié)果

通過護理干預(yù)，10例患者均治愈出院。其中3例患者在第1次治療后清醒，6例在第2次治療后清醒，1例在第3次治療后清醒。膽堿酯酶恢復(fù)正常時間為6.5～11.5d，平均8.5d。

3 討論

AOPP的常規(guī)治療藥物主要是阿托品和膽堿酯酶復(fù)活劑。但兩者均有一定的局限性。阿托品僅對毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效。膽堿酯酶復(fù)活劑僅對煙堿樣癥狀有效，而對已老化的膽堿酯酶無復(fù)活作用[3-4]。相比之下，血液凈化技術(shù)可有效地將有毒物質(zhì)從血液中清除。本研究采用的血液透析串聯(lián)血液灌流技術(shù)，通過經(jīng)透析器及灌流器的彌散和吸附作用，在短時間內(nèi)迅速清除血液中有機磷毒物，使膽堿酯酶盡快恢復(fù)正常。同時也能通過超濾作用及時糾正急性左心衰竭、繼發(fā)腎衰竭和腦水腫等并發(fā)癥。也能清除過量的阿托品和有機磷農(nóng)藥的有機溶質(zhì)，減輕這些物質(zhì)的細胞毒作用[5-6]。值得一提的是，本研究在治療中毒的同時，所救治的患者的精神狀況得到了較好的改善，在整個治療過程中無需服用抗精神病類藥物維持，5例患者的精神癥狀完全消失，2年隨訪均無需繼續(xù)服用藥物，并能進行正常工作和生活?？傊?，本研究結(jié)果初步顯示了血液凈化技術(shù)對精神病AOPP患者的療效較好,大大提高了搶救的成功率。因此對于有條件、有指征者的此類患者應(yīng)及時行血液凈化，配合科學(xué)的護理干預(yù)，可大大降低死亡率。

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