徐曉民

發(fā)生在腹股溝區(qū)的腹外疝統(tǒng)稱為腹股溝疝。常見的包括腹股溝斜疝和腹股溝直疝，其中以斜疝最多見，約占全部腹外疝的90%左右[1]。多由先天性解剖異常及后天性腹壁薄弱或缺損所引起。自從1989年美國(guó)外科醫(yī)師Lichtenstein提出無張力疝修補(bǔ)術(shù)的新概念以來，因其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，這一技術(shù)迅速在疝修補(bǔ)術(shù)中推廣開來。本研究選擇我院2008年7月～2011年8月收治的64例腹股溝疝患者為觀察對(duì)象，其中，32例患者采用前入路腹膜前無張力修補(bǔ)術(shù)治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組64例腹股溝疝患者，男38例，女26例；年齡30～78歲，平均年齡64.5歲；斜疝36例，直疝22例，馬鞍形疝6例。既往合并前列腺增生、慢性支氣管炎、糖尿病、高血壓、心臟病、慢性支氣管炎28例。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案分型標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ型27例，Ⅱ型25例，Ⅲ型9例，Ⅳ型3例。將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各32例，兩組患者性別、年齡、病情等一般情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 通過詳細(xì)詢問患者病史，尤其是腹部腫塊史，囑患者站立位，檢查腹部腫塊，同時(shí)做咳嗽試驗(yàn)及手法回納。X線片提示腸脹氣、呈階梯狀氣液平等腸梗阻征象。CT提示疝囊解剖位置及疝內(nèi)容物，B超提示：(1)筋膜缺損;(2)疝囊內(nèi)可見蠕動(dòng)的腸袢;(3)當(dāng)腹壓增加時(shí)，疝囊突出和增大，當(dāng)壓力減小時(shí)，疝囊可以縮小。測(cè)量腹股溝管直徑(≥4mm)，尤其是用力咳嗽時(shí)，腹股溝管直徑增加(≥2mm)，可以提示腹股溝疝[2]。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)治療，給予疝囊高位結(jié)扎術(shù)。方法：連續(xù)硬膜外麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾。沿恥骨上方皮膚橫紋，于內(nèi)環(huán)處行橫切口，長(zhǎng)約2～3cm，切口在外環(huán)口垂直向上與皮橫紋交叉點(diǎn)處。顯露疝囊頸后，高位結(jié)扎、貫穿縫扎，然后切除疝囊。

觀察組采用前入路腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，采用聚丙烯平片進(jìn)行。參考趙宏斌等的方法進(jìn)行[3]，略有改動(dòng)。方法：連續(xù)硬膜外麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾。以腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2cm為起點(diǎn)，與腹股溝韌帶平行至恥骨結(jié)節(jié)做一長(zhǎng)約5～6cm的切口。依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜及外環(huán)。小心提起切開的腹外斜肌腱膜并沿深面做鈍性分離向下至腹股溝韌帶及髂恥束，向上至腹內(nèi)斜肌、腹橫肌肌腱弓。對(duì)于直疝患者，不打開疝囊，由內(nèi)環(huán)至恥骨結(jié)節(jié)切開腹橫筋膜后，將疝囊與腹橫筋膜粘連處松解回納。對(duì)于斜疝患者，于內(nèi)環(huán)處找到疝囊并游離，小疝囊直接回納，大疝囊于內(nèi)環(huán)口處橫斷，關(guān)閉近端疝囊，從精索內(nèi)側(cè)游離，遠(yuǎn)端曠置，然后鈍性分離擴(kuò)大此間隙，至半徑呈5～6cm，形成精索腹壁化。然后將底層補(bǔ)片折疊并展開置入此間隙，使補(bǔ)片向內(nèi)超過腹股溝韌帶及恥骨梳韌帶，向外超過內(nèi)環(huán)口外側(cè)2cm以上。然后縫合關(guān)閉疝環(huán)腹橫筋膜，固定補(bǔ)片。最后用4-0可吸收線依次縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚。比較兩組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（100±25.5）min，下床活動(dòng)時(shí)間（3.3±2.5）d，住院時(shí)間（9.5±3.5）d。術(shù)后發(fā)生疼痛需口服止痛藥4例，術(shù)后出現(xiàn)尿潴留1例，陰囊腫脹2例。觀察組手術(shù)時(shí)間（65±15）min，下床活動(dòng)時(shí)間（1±1.5）d，住院時(shí)間（4.5±2.5）d。術(shù)后發(fā)生疼痛需口服止痛藥3例，未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。觀察組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

腹股溝疝為常見外科疾病，既往使用開放式腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療，具體方法為單純疝囊高位結(jié)扎及疝修補(bǔ)術(shù)。因強(qiáng)行將有距離的不同類型的堅(jiān)韌組織進(jìn)行有張力縫合，通常引起局部張力性牽扯，患者可感疼痛，制約患者下床活動(dòng)。腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)相比，無縫合張力，不破壞腹股溝管區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，組織分離少，不易誤傷神經(jīng)、內(nèi)臟及血管，并發(fā)癥發(fā)生率低。補(bǔ)片具有良好的組織相容性，可有效修補(bǔ)并加強(qiáng)腹股溝管后壁，從而降低復(fù)發(fā)率[4-5]。

我院在術(shù)中有如下體會(huì)：（1）直視下用手或濕紗布分離間隙需超過恥骨肌孔范圍。（2）腹膜前間隙游離需在切開腹橫筋膜后進(jìn)行，然后將其提起，直視下可見腹壁下血管。（3）補(bǔ)片需放置于腹壁下動(dòng)靜脈下方。（4）補(bǔ)片需充分展開，位置放置正確，避免卷曲、折疊。（5）腹橫筋膜薄弱或缺損較大的患者，需采用加強(qiáng)平片并修復(fù)腹橫筋膜。

本組研究結(jié)果顯示，前入路腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)相比，對(duì)患者損傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，使用方便，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:391.

[2]Chou TY,Chu CC,Diau GY,et al. Inguinal hernia in children:US versus exploratory surgery and intraoperative contralateral laparoscopy.Radiology,1996,201(2):385-388.

[3]趙宏斌，李超，董飛.前入路腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2010,14（8）：676-677.

[4]謝曉峰，閔志鈞，王長(zhǎng)濤，等.預(yù)裁剪聚丙烯平片行前入路腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)63例體會(huì)[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2009,3（1）：31-33.

[5]肖光云.無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(25):73-74.