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        92例重型顱腦損傷救治體會

        2012-03-30 09:08:19李曉滿馬向鴻
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2012年1期
        關(guān)鍵詞:挫裂傷彌漫性骨瓣

        李曉滿 馬向鴻

        臨床重型顱腦損傷具有高致殘、高死亡、預(yù)后差等特點,及時搶救及綜合治療是救治關(guān)鍵。我院選取2006年9月~2011年8月我院收治的92例重型顱腦損傷患者,報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 病例資料

        本組92例患者,男57例,女35例,年齡6~82歲,平均年齡45.3歲,以中壯年居多。致傷類型:車禍交通事故55例(59.78%),墜落傷13例(14.13%),打擊傷17例(18.47%),原因不詳7例(7.60%)。

        1.2 臨床表現(xiàn)

        患者呈現(xiàn)不同程度意識障礙,入院觀察生命體征,出現(xiàn)瞳孔散大、呼吸不穩(wěn)定、休克、血壓不穩(wěn)定、四肢間斷性抽搐、病理反射呈陽性等。所有患者行GCS評分,<8分,持續(xù)6h以上為診斷標準。開放性腦損傷38例,閉合性顱腦損傷54例。伴四肢抽搐48例,單側(cè)肢體抽搐53例。顱腦CT掃描示:單純硬膜外血腫23例,硬膜下血腫伴腦挫裂傷21例,原發(fā)性腦干損傷19例,多發(fā)顱內(nèi)血腫伴腦挫裂傷8例,彌漫性腦腫脹10例,彌漫性軸索損傷6例,環(huán)池及四疊體池完全消失3例,中線結(jié)構(gòu)明顯移位2例。大部分患者出現(xiàn)其它疾病并發(fā)情況,其中肺部感染25例,電解質(zhì)紊亂18例,心功能不全22例,室上性心動過速17例,腎功能不全14例,消化道出血16例,多器官功能衰竭23例。

        1.3 治療方法

        收治的92例重型顱腦損傷患者,隨機分為70例手術(shù)組行開顱血腫清除及去標準大骨瓣減壓術(shù),非手術(shù)組22例,兩組均行術(shù)前急救及生命體征檢測,顱內(nèi)壓監(jiān)護,血氧飽和度,心電監(jiān)護。患者入院后均立即進行早期救治,保持患者呼吸氣道通暢無堵塞,呼吸道分泌物清除,早期進行激素治療、促蘇醒劑、脫水劑、鈣離子拮抗劑等?;颊呷嗽汉蠹葱袣夤懿骞?,行急診開顱手術(shù)。腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫患者中,行開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù),合并腹腔臟器損傷者與合并胸部損傷均進行對癥治療。在后期給予促神經(jīng)功能恢復(fù)、改善腦血液循環(huán)藥物、高壓氧等中西醫(yī)綜合治療,維持酸堿平衡、水、電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。隨時關(guān)注患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥,針對并發(fā)癥采取相應(yīng)措施。

        1.4 療效判斷

        術(shù)后3月行GOS評分:Ⅰ級為恢復(fù)良好、無神經(jīng)功能性障礙;Ⅱ級為中度殘疾,呈現(xiàn)部分神經(jīng)障礙,但可獨立生活;Ⅲ級為重度殘疾,精神意識及神經(jīng)障礙無明顯好轉(zhuǎn);Ⅳ級為植物人狀態(tài);Ⅴ級為死亡。

        2 結(jié)果

        92例重型顱腦損傷患者按GOS評分,Ⅰ級恢復(fù)良好49例(53.26%),Ⅱ級中度殘疾16例(17.39%),Ⅲ級重度殘疾7例(7.60%),Ⅳ級植物人現(xiàn)象6例(6.52%),Ⅴ級死亡10例(10.86%)。死亡10例原因:彌漫腦腫脹致惡性高顱壓死亡5例,氣管軟化之呼吸道梗阻死亡2例,彌漫性血管內(nèi)凝血2例,下丘腦功能衰竭死亡1例。

        3 討論

        臨床患者多處于昏迷,醫(yī)患溝通難以協(xié)調(diào),增強早期診斷困難,為此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在面對復(fù)雜病情及情況時,應(yīng)耐心細致、密切對患者病情進行觀察,及時做到準確診斷治療,提高生存率,降低死亡率。于是同時,由于重型顱腦損傷臨床多伴隨多臟器損傷,病情嚴重復(fù)雜,變化性及不穩(wěn)定性較強,為此,早期診斷是診治的重要一步。

        有效干預(yù)ICP的增高是重型顱腦損傷診治的重要環(huán)節(jié)。ICP是由多種因素導(dǎo)致而成,繼而易造成繼發(fā)性腦灌注壓降低,致使腦缺血、缺氧,并反饋加重腦水腫,并有可能形成腦疝。為此,監(jiān)測ICP增高并干預(yù)顱內(nèi)壓數(shù)值,維持適當(dāng)腦灌注壓是治療最為重要的環(huán)節(jié)。重型顱腦損傷操作后期,患者呈現(xiàn)死亡狀態(tài),其主要原因多為氣管功能衰竭,一旦腎衰或呈現(xiàn)彌漫性血管凝血,多導(dǎo)致死亡,同時,彌漫腦腫脹致惡性高顱壓也是死亡原因之一。本文死亡原因為器官功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血、彌漫腦腫脹致惡性高顱壓死,與Davis[2]報道一致。

        在顱腦損傷的預(yù)后處理上應(yīng)把握以下幾點:①各科室密切配合,在入院體征檢測后及時盡早手術(shù);②由于患者顱內(nèi)壓高,易惡心嘔吐,導(dǎo)致呼吸氣管堵塞,為此應(yīng)保持患者呼吸通暢,急早行氣管插管[2];③手術(shù)入顱前操作應(yīng)及時迅捷,鉆孔減壓,入顱后操作輕柔,避免損害其他正常腦組織及重要血管;④針對去除骨瓣患者,如骨瓣較為完整,可將骨瓣埋于患者腹部皮下或大腿內(nèi)側(cè)皮下,待今后自體骨瓣復(fù)位移植[3];⑤預(yù)防早期感染并發(fā)癥,可應(yīng)用于H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑,將有效防止?jié)儭?/p>

        [1]Davis DP.Prehospital intubation of brain-injured payients[J].Current Opinion Critical Care,2008,14(1):142-148.

        [2]謝海濤,謝才軍,韓富.50例高齡重型顱腦損傷患者臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(20):87-88.

        [3]馬建華.外傷性重度顱腦損傷60例診治分析[J].臨床合理用藥,2011,5(5A):20.

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