夏云 王震
傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)(opening appendectomy,OA)作為治療闌尾炎已有百余年的歷史,腹腔鏡外科的發(fā)展為闌尾切除術(shù)提供了一種新的方法。目前隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展與普及,越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到了腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)的優(yōu)越性,國(guó)外許多醫(yī)生已將腹腔鏡外科技術(shù)廣泛應(yīng)用于治療闌尾炎,但在國(guó)內(nèi)這一手術(shù)的開(kāi)展仍比較局限[1]。我院于2009年在腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy,LC)的基礎(chǔ)上開(kāi)展了LA,取得了滿意的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 本組闌尾炎患者21例,其中女16例,男5例。年齡21~42歲,中位年齡28.3歲。慢性闌尾炎21例,合并慢性結(jié)石性膽囊炎8例。術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)診斷。
1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前常規(guī)禁飲食,排尿。全組患者均采用全身麻醉氣管插管,患者采取稍左傾側(cè)臥位20°~30°頭低腳高位,建立氣腹壓力至12mmHg。臍孔處10mm Trocar(A孔)放置腹腔鏡鏡頭,于臍偏左5cm置入10mm Trocar作主操作孔(B孔),于左髂前上脊以臍連線中點(diǎn)置入5mm Trocar輔作輔助操作孔(C孔)。手術(shù)開(kāi)始探查腹腔,如胃腸、肝膽、子宮、附件等。沿盲腸的3條結(jié)腸帶找到闌尾,向上提起,用分離鉗電灼分離系膜至闌尾根部,Hemo-lock結(jié)扎釘夾閉結(jié)扎系膜血管及闌尾殘端,切斷闌尾,用電凝燒灼闌尾殘端腔內(nèi)黏膜,視闌尾殘端情況決定是否做“8”字縫合包埋[2],本組4例LA殘端未作包埋。將闌尾及遠(yuǎn)端系膜10mm操作口內(nèi)取出或放入標(biāo)本袋后經(jīng)10mm切口取出。視手術(shù)野情況如有污染或創(chuàng)面滲血可用生理鹽水沖洗手術(shù)野,檢查和沖洗腹腔。解除氣腹,縫合閉合。LC聯(lián)合LA手術(shù)首先常規(guī)行三孔LC,LC完畢后將腹腔鏡鏡頭轉(zhuǎn)向下腹部,余手術(shù)步驟同上。
21例LA順利完成,手術(shù)時(shí)間20~120min,其中8例LC+LA手術(shù)時(shí)間平均68min術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間8~24h,24h后進(jìn)食流質(zhì),第2天下床活動(dòng)。住院時(shí)間為4~7d,術(shù)后無(wú)戳孔感染、腸粘連腸梗阻、腹腔殘余膿腫、腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生。患者對(duì)腹部切口滿意。
大多數(shù)外科醫(yī)生認(rèn)為傳統(tǒng)的闌尾切除術(shù)只需3~6cm的小切口完成,并發(fā)癥少,住院時(shí)間也短,沒(méi)有必要花費(fèi)更多的時(shí)間和使用復(fù)雜的腹腔鏡設(shè)備,且LA費(fèi)用明顯高于OA,隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展,近年來(lái),越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到LA的優(yōu)越性[3-4]。其最明顯的指征是適用于闌尾炎診斷難以肯定的患者,尤其是女性,因?yàn)橛?0%~30%的正常闌尾被誤切,其中女性的誤診率更高[5]。LA不需要關(guān)閉切口,而且切口小、疼痛輕,術(shù)后6h患者即可下床活動(dòng)和進(jìn)食,腸道功能恢復(fù)快,腸梗阻出現(xiàn)極少[6]。尤其對(duì)肥胖、糖尿病、老年、營(yíng)養(yǎng)差的患者,因不存在切口感染及裂開(kāi)的危險(xiǎn)[7],腹腔鏡手術(shù)可同時(shí)檢查腹腔內(nèi)的其他病變,其準(zhǔn)確率為100%,并可松解腹腔內(nèi)的粘連。有研究表明,LA對(duì)機(jī)體免疫功能的影響較OA輕[7]。與OA比較,LA有以下的明顯優(yōu)點(diǎn):LA是一種安全、療效確切的手術(shù),它不需要開(kāi)腹關(guān)腹,手術(shù)視野廣闊,不受患者肥胖的影響,尋找闌尾較為方便,而且腹腔鏡手術(shù)省去了殘端包埋過(guò)程,較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)簡(jiǎn)化。除此以外,其還具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)創(chuàng)傷小,僅通過(guò)腹壁3個(gè)小戳口即可完成手術(shù),對(duì)腹壁組織損傷小。術(shù)后患者切口疼痛輕微,切口不需要拆線,腹壁瘢痕小,術(shù)后腸功能恢復(fù)快,住院時(shí)間明顯縮短,并能較早地恢復(fù)正?;顒?dòng)。(2)腹腔鏡手術(shù)因器械的延伸作用探查要靈活得多,可以在不擴(kuò)大損傷的情況下探查發(fā)現(xiàn)并治療闌尾以外的疾病。LA比傳統(tǒng)小切口闌尾切除術(shù)更能充分地全方位探查腹腔,對(duì)于診斷不十分明確的病例,通過(guò)腹腔鏡廣泛探查,可發(fā)現(xiàn)闌尾以外的病變。小兒或老年人患闌尾炎時(shí),臨床癥狀及體征常不典型,易誤診,青年女性患闌尾炎易與宮外孕、卵巢囊腫等婦科疾患混淆不清,因此小兒、老年人、青年女性術(shù)前疑診闌尾炎可首選腹腔鏡手術(shù)。(3)術(shù)后發(fā)生腸粘連及由此引起的腹痛、腸梗阻低于傳統(tǒng)手術(shù)。此外LA術(shù)后盆腔粘連發(fā)生率低,從而使術(shù)后女性不孕的發(fā)生率也減少。目前,LA一般為3個(gè)分散且位于隱蔽位置的手術(shù)切口,更加符合美學(xué)要求。2006年柏林國(guó)際會(huì)議上歐洲已經(jīng)提出LA是治療急慢性闌尾炎的首選術(shù)式。
我們?cè)谠缙陂_(kāi)展的時(shí)候LA的手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)(80~120min),通過(guò)學(xué)習(xí)曲線后對(duì)LA的選擇和手術(shù)技術(shù)作了相應(yīng)的調(diào)整,熟練操作后手術(shù)時(shí)間明顯縮短(25~45min)。說(shuō)明LA要求手術(shù)醫(yī)生必須要有OA的豐富經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的腔鏡操作技術(shù)。值得一提的是在LC聯(lián)合LA時(shí),單次住院、單次檢查、單次麻醉及術(shù)前準(zhǔn)備,一次性完成兩個(gè)部位的手術(shù),避免了二次手術(shù)對(duì)患者造成的心理和身體的創(chuàng)傷,減少費(fèi)用重復(fù)支出,降低了醫(yī)療費(fèi)用,提高了患者的滿意率。我們認(rèn)為,LA安全可行,住院時(shí)間短,并發(fā)癥少,創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快。但目前,LA還存在某些不足,尚不能完全取代OA作為急性闌尾炎的首選方法,有待進(jìn)一步的研究和發(fā)展。
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