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        腹腔鏡闌尾切除術在臨床中的運用

        2012-03-30 05:53:05夏云王震
        當代醫(yī)學 2012年16期
        關鍵詞:殘端探查闌尾

        夏云 王震

        傳統(tǒng)闌尾切除術(opening appendectomy,OA)作為治療闌尾炎已有百余年的歷史,腹腔鏡外科的發(fā)展為闌尾切除術提供了一種新的方法。目前隨著腹腔鏡手術的發(fā)展與普及,越來越多的人認識到了腹腔鏡闌尾切除術(LA)的優(yōu)越性,國外許多醫(yī)生已將腹腔鏡外科技術廣泛應用于治療闌尾炎,但在國內(nèi)這一手術的開展仍比較局限[1]。我院于2009年在腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy,LC)的基礎上開展了LA,取得了滿意的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組闌尾炎患者21例,其中女16例,男5例。年齡21~42歲,中位年齡28.3歲。慢性闌尾炎21例,合并慢性結石性膽囊炎8例。術后均經(jīng)病理證實診斷。

        1.2 手術方法 患者術前常規(guī)禁飲食,排尿。全組患者均采用全身麻醉氣管插管,患者采取稍左傾側臥位20°~30°頭低腳高位,建立氣腹壓力至12mmHg。臍孔處10mm Trocar(A孔)放置腹腔鏡鏡頭,于臍偏左5cm置入10mm Trocar作主操作孔(B孔),于左髂前上脊以臍連線中點置入5mm Trocar輔作輔助操作孔(C孔)。手術開始探查腹腔,如胃腸、肝膽、子宮、附件等。沿盲腸的3條結腸帶找到闌尾,向上提起,用分離鉗電灼分離系膜至闌尾根部,Hemo-lock結扎釘夾閉結扎系膜血管及闌尾殘端,切斷闌尾,用電凝燒灼闌尾殘端腔內(nèi)黏膜,視闌尾殘端情況決定是否做“8”字縫合包埋[2],本組4例LA殘端未作包埋。將闌尾及遠端系膜10mm操作口內(nèi)取出或放入標本袋后經(jīng)10mm切口取出。視手術野情況如有污染或創(chuàng)面滲血可用生理鹽水沖洗手術野,檢查和沖洗腹腔。解除氣腹,縫合閉合。LC聯(lián)合LA手術首先常規(guī)行三孔LC,LC完畢后將腹腔鏡鏡頭轉向下腹部,余手術步驟同上。

        2 結果

        21例LA順利完成,手術時間20~120min,其中8例LC+LA手術時間平均68min術后腸道功能恢復時間8~24h,24h后進食流質(zhì),第2天下床活動。住院時間為4~7d,術后無戳孔感染、腸粘連腸梗阻、腹腔殘余膿腫、腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生?;颊邔Ω共壳锌跐M意。

        3 討論

        大多數(shù)外科醫(yī)生認為傳統(tǒng)的闌尾切除術只需3~6cm的小切口完成,并發(fā)癥少,住院時間也短,沒有必要花費更多的時間和使用復雜的腹腔鏡設備,且LA費用明顯高于OA,隨著腹腔鏡技術發(fā)展,近年來,越來越多的人認識到LA的優(yōu)越性[3-4]。其最明顯的指征是適用于闌尾炎診斷難以肯定的患者,尤其是女性,因為有10%~30%的正常闌尾被誤切,其中女性的誤診率更高[5]。LA不需要關閉切口,而且切口小、疼痛輕,術后6h患者即可下床活動和進食,腸道功能恢復快,腸梗阻出現(xiàn)極少[6]。尤其對肥胖、糖尿病、老年、營養(yǎng)差的患者,因不存在切口感染及裂開的危險[7],腹腔鏡手術可同時檢查腹腔內(nèi)的其他病變,其準確率為100%,并可松解腹腔內(nèi)的粘連。有研究表明,LA對機體免疫功能的影響較OA輕[7]。與OA比較,LA有以下的明顯優(yōu)點:LA是一種安全、療效確切的手術,它不需要開腹關腹,手術視野廣闊,不受患者肥胖的影響,尋找闌尾較為方便,而且腹腔鏡手術省去了殘端包埋過程,較傳統(tǒng)開放手術簡化。除此以外,其還具有以下優(yōu)點:(1)創(chuàng)傷小,僅通過腹壁3個小戳口即可完成手術,對腹壁組織損傷小。術后患者切口疼痛輕微,切口不需要拆線,腹壁瘢痕小,術后腸功能恢復快,住院時間明顯縮短,并能較早地恢復正常活動。(2)腹腔鏡手術因器械的延伸作用探查要靈活得多,可以在不擴大損傷的情況下探查發(fā)現(xiàn)并治療闌尾以外的疾病。LA比傳統(tǒng)小切口闌尾切除術更能充分地全方位探查腹腔,對于診斷不十分明確的病例,通過腹腔鏡廣泛探查,可發(fā)現(xiàn)闌尾以外的病變。小兒或老年人患闌尾炎時,臨床癥狀及體征常不典型,易誤診,青年女性患闌尾炎易與宮外孕、卵巢囊腫等婦科疾患混淆不清,因此小兒、老年人、青年女性術前疑診闌尾炎可首選腹腔鏡手術。(3)術后發(fā)生腸粘連及由此引起的腹痛、腸梗阻低于傳統(tǒng)手術。此外LA術后盆腔粘連發(fā)生率低,從而使術后女性不孕的發(fā)生率也減少。目前,LA一般為3個分散且位于隱蔽位置的手術切口,更加符合美學要求。2006年柏林國際會議上歐洲已經(jīng)提出LA是治療急慢性闌尾炎的首選術式。

        我們在早期開展的時候LA的手術時間相對較長(80~120min),通過學習曲線后對LA的選擇和手術技術作了相應的調(diào)整,熟練操作后手術時間明顯縮短(25~45min)。說明LA要求手術醫(yī)生必須要有OA的豐富經(jīng)驗和嫻熟的腔鏡操作技術。值得一提的是在LC聯(lián)合LA時,單次住院、單次檢查、單次麻醉及術前準備,一次性完成兩個部位的手術,避免了二次手術對患者造成的心理和身體的創(chuàng)傷,減少費用重復支出,降低了醫(yī)療費用,提高了患者的滿意率。我們認為,LA安全可行,住院時間短,并發(fā)癥少,創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快。但目前,LA還存在某些不足,尚不能完全取代OA作為急性闌尾炎的首選方法,有待進一步的研究和發(fā)展。

        [1]戴丐國,馮永生,馬紅梅.雙極電凝在腹腔鏡闌尾切除術中的應用[J].浙江臨床醫(yī)學,2008(4):537.

        [2]潘曉明,施勇,林忠民,等.腹腔鏡闌尾切除102例治療體會[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(5):470-471.

        [3]姜德昕.腹腔鏡闌尾切除術108例體會[J].基層醫(yī)學論壇,2007,11(7):598.

        [4]代常波.慢性闌尾炎腹腔鏡闌尾切除術的治療及優(yōu)勢[J].當代醫(yī)學,2011,17(33):96.

        [5]黃常坤.兩孔法腹腔鏡闌尾切除術75例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè)),2010(1):54-55.

        [6]王海剛,孟繁杰,李莉蕊,等.腹腔鏡闌尾切除術臨床分析[J].河北醫(yī)藥,2011(5):703-704.

        [7]覃興尤,李智勇,陳為民,等.慢性闌尾炎腹腔鏡與開腹手術切除闌尾對機體免疫功能影響的比較[J].中國內(nèi)鏡雜志,2008,5(14):539-541.

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