夏云 王震

傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)（opening appendectomy，OA）作為治療闌尾炎已有百余年的歷史，腹腔鏡外科的發(fā)展為闌尾切除術(shù)提供了一種新的方法。目前隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展與普及，越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到了腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)的優(yōu)越性，國(guó)外許多醫(yī)生已將腹腔鏡外科技術(shù)廣泛應(yīng)用于治療闌尾炎，但在國(guó)內(nèi)這一手術(shù)的開(kāi)展仍比較局限[1]。我院于2009年在腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）的基礎(chǔ)上開(kāi)展了LA，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組闌尾炎患者21例，其中女16例，男5例。年齡21～42歲，中位年齡28.3歲。慢性闌尾炎21例，合并慢性結(jié)石性膽囊炎8例。術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)診斷。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前常規(guī)禁飲食，排尿。全組患者均采用全身麻醉氣管插管，患者采取稍左傾側(cè)臥位20°～30°頭低腳高位，建立氣腹壓力至12mmHg。臍孔處10mm Trocar（A孔）放置腹腔鏡鏡頭，于臍偏左5cm置入10mm Trocar作主操作孔（B孔），于左髂前上脊以臍連線中點(diǎn)置入5mm Trocar輔作輔助操作孔（C孔）。手術(shù)開(kāi)始探查腹腔，如胃腸、肝膽、子宮、附件等。沿盲腸的3條結(jié)腸帶找到闌尾，向上提起，用分離鉗電灼分離系膜至闌尾根部，Hemo-lock結(jié)扎釘夾閉結(jié)扎系膜血管及闌尾殘端，切斷闌尾，用電凝燒灼闌尾殘端腔內(nèi)黏膜，視闌尾殘端情況決定是否做“8”字縫合包埋[2]，本組4例LA殘端未作包埋。將闌尾及遠(yuǎn)端系膜10mm操作口內(nèi)取出或放入標(biāo)本袋后經(jīng)10mm切口取出。視手術(shù)野情況如有污染或創(chuàng)面滲血可用生理鹽水沖洗手術(shù)野，檢查和沖洗腹腔。解除氣腹，縫合閉合。LC聯(lián)合LA手術(shù)首先常規(guī)行三孔LC，LC完畢后將腹腔鏡鏡頭轉(zhuǎn)向下腹部，余手術(shù)步驟同上。

2 結(jié)果

21例LA順利完成，手術(shù)時(shí)間20～120min，其中8例LC+LA手術(shù)時(shí)間平均68min術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間8～24h，24h后進(jìn)食流質(zhì)，第2天下床活動(dòng)。住院時(shí)間為4～7d，術(shù)后無(wú)戳孔感染、腸粘連腸梗阻、腹腔殘余膿腫、腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生?；颊邔?duì)腹部切口滿意。

3 討論

大多數(shù)外科醫(yī)生認(rèn)為傳統(tǒng)的闌尾切除術(shù)只需3～6cm的小切口完成，并發(fā)癥少，住院時(shí)間也短，沒(méi)有必要花費(fèi)更多的時(shí)間和使用復(fù)雜的腹腔鏡設(shè)備，且LA費(fèi)用明顯高于OA，隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，近年來(lái)，越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到LA的優(yōu)越性[3-4]。其最明顯的指征是適用于闌尾炎診斷難以肯定的患者，尤其是女性，因?yàn)橛?0%～30%的正常闌尾被誤切，其中女性的誤診率更高[5]。LA不需要關(guān)閉切口，而且切口小、疼痛輕，術(shù)后6h患者即可下床活動(dòng)和進(jìn)食，腸道功能恢復(fù)快，腸梗阻出現(xiàn)極少[6]。尤其對(duì)肥胖、糖尿病、老年、營(yíng)養(yǎng)差的患者，因不存在切口感染及裂開(kāi)的危險(xiǎn)[7]，腹腔鏡手術(shù)可同時(shí)檢查腹腔內(nèi)的其他病變，其準(zhǔn)確率為100%，并可松解腹腔內(nèi)的粘連。有研究表明，LA對(duì)機(jī)體免疫功能的影響較OA輕[7]。與OA比較，LA有以下的明顯優(yōu)點(diǎn)：LA是一種安全、療效確切的手術(shù)，它不需要開(kāi)腹關(guān)腹，手術(shù)視野廣闊，不受患者肥胖的影響，尋找闌尾較為方便，而且腹腔鏡手術(shù)省去了殘端包埋過(guò)程，較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)簡(jiǎn)化。除此以外，其還具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1）創(chuàng)傷小，僅通過(guò)腹壁3個(gè)小戳口即可完成手術(shù)，對(duì)腹壁組織損傷小。術(shù)后患者切口疼痛輕微，切口不需要拆線，腹壁瘢痕小，術(shù)后腸功能恢復(fù)快，住院時(shí)間明顯縮短，并能較早地恢復(fù)正?；顒?dòng)。（2）腹腔鏡手術(shù)因器械的延伸作用探查要靈活得多，可以在不擴(kuò)大損傷的情況下探查發(fā)現(xiàn)并治療闌尾以外的疾病。LA比傳統(tǒng)小切口闌尾切除術(shù)更能充分地全方位探查腹腔，對(duì)于診斷不十分明確的病例，通過(guò)腹腔鏡廣泛探查，可發(fā)現(xiàn)闌尾以外的病變。小兒或老年人患闌尾炎時(shí)，臨床癥狀及體征常不典型，易誤診，青年女性患闌尾炎易與宮外孕、卵巢囊腫等婦科疾患混淆不清，因此小兒、老年人、青年女性術(shù)前疑診闌尾炎可首選腹腔鏡手術(shù)。（3）術(shù)后發(fā)生腸粘連及由此引起的腹痛、腸梗阻低于傳統(tǒng)手術(shù)。此外LA術(shù)后盆腔粘連發(fā)生率低，從而使術(shù)后女性不孕的發(fā)生率也減少。目前，LA一般為3個(gè)分散且位于隱蔽位置的手術(shù)切口，更加符合美學(xué)要求。2006年柏林國(guó)際會(huì)議上歐洲已經(jīng)提出LA是治療急慢性闌尾炎的首選術(shù)式。

我們?cè)谠缙陂_(kāi)展的時(shí)候LA的手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)（80～120min），通過(guò)學(xué)習(xí)曲線后對(duì)LA的選擇和手術(shù)技術(shù)作了相應(yīng)的調(diào)整，熟練操作后手術(shù)時(shí)間明顯縮短(25～45min)。說(shuō)明LA要求手術(shù)醫(yī)生必須要有OA的豐富經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的腔鏡操作技術(shù)。值得一提的是在LC聯(lián)合LA時(shí)，單次住院、單次檢查、單次麻醉及術(shù)前準(zhǔn)備，一次性完成兩個(gè)部位的手術(shù)，避免了二次手術(shù)對(duì)患者造成的心理和身體的創(chuàng)傷，減少費(fèi)用重復(fù)支出，降低了醫(yī)療費(fèi)用，提高了患者的滿意率。我們認(rèn)為，LA安全可行，住院時(shí)間短，并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快。但目前，LA還存在某些不足，尚不能完全取代OA作為急性闌尾炎的首選方法，有待進(jìn)一步的研究和發(fā)展。

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