陳繼峰
股骨轉(zhuǎn)子間骨折高發(fā)于老年人,由于老年人大多會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松,在高能創(chuàng)傷下會(huì)導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間出現(xiàn)骨折[1]。保守治療的效果不理想且伴有多種并發(fā)癥,因此目前提倡手術(shù)治療[2]。鑒于發(fā)病人群體質(zhì)和手術(shù)承受差的特殊性,需選擇一種損傷較小且術(shù)后恢復(fù)較快的術(shù)式[3]。鎖定解剖鋼板與髓內(nèi)釘內(nèi)固定是常用的治療方式[4-5],但兩者之間的治療效果,尤其是遠(yuǎn)期效果還不清楚,因此本文從多個(gè)方面比較兩者的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 病例來源為本院2009年2月~2010年12月收治的90例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,其中男54例,女36例,年齡為61~84歲,平均年齡為(72.3±9.2)歲;均為單側(cè)閉合骨折,左側(cè)54例、右側(cè)36例。根據(jù)改良Evans分型可分為[5]:Ⅰ型12例,Ⅱ型23例,Ⅲ型20例,Ⅳ型17例,Ⅴ型18例。致傷原因:交通傷47例,高處墜落24例,運(yùn)動(dòng)損傷19例;均合并有不同慢性內(nèi)科疾病,術(shù)前均進(jìn)行相應(yīng)的治療穩(wěn)定體征。
1.2 手術(shù)方法 采用隨機(jī)數(shù)字表將90例患者隨機(jī)分為鎖定解剖鋼板組(簡(jiǎn)稱鋼板組)和髓內(nèi)釘內(nèi)固定組(髓內(nèi)釘組),兩組的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。兩組均取平臥位,外展、內(nèi)旋位牽引復(fù)位,在C臂透視機(jī)下分別進(jìn)行鎖定解剖鋼板與髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。鎖定解剖鋼板:暴露大轉(zhuǎn)子下及近段股骨外側(cè),暴露骨折部位上下端并插入鎖定解剖鋼板,通過依次插入定位導(dǎo)針、骨折遠(yuǎn)端和鋼板尾端打入鎖定釘。髓內(nèi)釘內(nèi)固定:骨折暴露同鋼板操作,向髓腔內(nèi)插入導(dǎo)引針并在其引導(dǎo)下擴(kuò)髓,插入合適的PFN主釘并于大腿外側(cè)切口,安裝瞄準(zhǔn)器,通過髖螺釘導(dǎo)針擴(kuò)孔,依次擰入髖螺釘和防旋釘。在骨折遠(yuǎn)端在瞄準(zhǔn)鏡幫助下擰入髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘。
表1 兩組的一般情況
1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 回顧分析兩組的圍術(shù)期指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、X線透視時(shí)間),骨折痊愈時(shí)間,術(shù)后恢復(fù)情況(髖關(guān)節(jié)Sanders評(píng)分、Harris評(píng)分),并發(fā)癥情況。髖關(guān)節(jié)Sanders評(píng)分(1988)[6]:共分為6大項(xiàng),依次為疼痛、行走、功能、運(yùn)動(dòng)肌力量、日常生活、X線評(píng)價(jià),每項(xiàng)10分,總分60分,根據(jù)得分分為“優(yōu)秀(55~60)”、“良好(45~54)”、“差(35~44)”、“失?。?5以下)”四個(gè)等級(jí)。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分(1969)[6]:共分為4大項(xiàng),滿分100分,依次為“疼痛(44)”、“功能(47)”、“無關(guān)節(jié)畸形(4)”、“運(yùn)動(dòng)范圍(5)”,根據(jù)得分分為“優(yōu)(90~100)”、“良(80~89)”、“中(70~79)”、“差(70以下)”四個(gè)等級(jí)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件包處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別以“平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”(成組t檢驗(yàn))和“百分比”表示(χ2檢驗(yàn)),P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組的圍術(shù)期指標(biāo)及痊愈時(shí)間 鋼板組的圍術(shù)期各指標(biāo)、骨折痊愈時(shí)間均小于髓內(nèi)釘組,除手術(shù)時(shí)間外(P<0.05)外,其余均為P<0.01,見表2。
表2 兩組的圍術(shù)期指標(biāo)及痊愈時(shí)間
2.2 兩組的術(shù)后恢復(fù)情況 鋼板組髖關(guān)節(jié)Sanders評(píng)分“優(yōu)秀”人數(shù)多于髓內(nèi)釘組、“差”人數(shù)少于髓內(nèi)釘組;Harris評(píng)分“優(yōu)”人數(shù)多于髓內(nèi)釘組、“差”人數(shù)少于髓內(nèi)釘組(P<0.05);Sanders評(píng)分和Harris評(píng)分優(yōu)良率均高于髓內(nèi)釘組(P<0.05)。(見表3、表4)
表3 兩組的術(shù)后6個(gè)月的恢復(fù)情況(1)
表4 兩組的術(shù)后6個(gè)月的恢復(fù)情況(2)
2.3 兩組的并發(fā)癥情況 鋼板組未出現(xiàn)鋼板斷裂,而髓內(nèi)釘組出現(xiàn)3例旋釘退出,其中2例伴有切割。
老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療多采用復(fù)合閉位,在術(shù)式和植入器械的選擇時(shí),應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)減少血運(yùn)破壞;(2)手術(shù)創(chuàng)傷小;(3)對(duì)骨骼正常生理環(huán)境影響較?。唬?)減少對(duì)血管神經(jīng)的損傷。不同術(shù)式的圍術(shù)期指標(biāo)大多存在差異,如出血量、手術(shù)時(shí)間以及X線透視時(shí)間等,同時(shí)術(shù)后恢復(fù)中應(yīng)避免出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、旋出甚至斷裂的現(xiàn)象,因此需要從圍術(shù)期指標(biāo)和遠(yuǎn)期恢復(fù)效果這兩方面共同分析效果。
本研究發(fā)現(xiàn)鋼板組的圍術(shù)期各指標(biāo)均小于髓內(nèi)釘組,表明鋼板組的損傷較少,可能的原因是鎖定解剖鋼板的操作簡(jiǎn)單,通過多點(diǎn)固定獲得較高的復(fù)位效果。其次,機(jī)動(dòng)性大也是其降低圍術(shù)期指標(biāo)的又一原因。骨折愈合時(shí)間是評(píng)價(jià)效果的治療標(biāo)準(zhǔn),鋼板組的骨折痊愈時(shí)間少于髓內(nèi)釘組(P<0.01),表明鋼板組的效果較好,推測(cè)主要原因?yàn)橄啾扔谒鑳?nèi)釘裝置,鋼板屬于鎖定裝置,通過釘帽與鋼板螺紋的摩擦力鎖定螺釘與鋼板,借助釘板之間的成角保持骨折端的穩(wěn)定性[7],同時(shí)也降低單純依靠器械與骨之間摩擦力維持穩(wěn)定性的弊端,減少對(duì)器械的損傷,這與鋼板組未出現(xiàn)鋼板斷裂,而髓內(nèi)釘組出現(xiàn)3例旋釘退出,其中2例伴有切割一致。鎖定鋼板裝置在近端股骨頸處固定鎖定螺釘,通過三維分布上加強(qiáng)股骨頭頸的固定,不僅分散應(yīng)力,而且減少頭頸旋轉(zhuǎn)移位,保持較好的復(fù)位狀態(tài),減少應(yīng)力下的復(fù)位丟失,避免髓內(nèi)釘可控旋轉(zhuǎn)性差的缺點(diǎn),避免螺釘對(duì)股骨頭內(nèi)部的切割作用。術(shù)后功能恢復(fù)是治療效果的遠(yuǎn)期體現(xiàn),本研究采用經(jīng)典的髖關(guān)節(jié)Sanders和Harris評(píng)分評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)鋼板組的遠(yuǎn)期功能恢復(fù)較好,如體現(xiàn)在評(píng)分“優(yōu)”、優(yōu)良率及平均評(píng)分情況均多(高)于髓內(nèi)釘組,“差”少于髓內(nèi)釘組。鎖定鋼板以創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)降低老年患者的手術(shù)耐受,微創(chuàng)和鎖定裝置獨(dú)特的力學(xué)原理加快愈合恢復(fù)。此外,鎖定鋼板不強(qiáng)求骨折的閉合間接復(fù)位,較好的保護(hù)斷端及維持?jǐn)喽怂楣堑难\(yùn),最大限度的保護(hù)骨膜,加速髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[5]。
綜上所述,鎖定解剖鋼板在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果較好,不僅減少了圍術(shù)期損傷,而且遠(yuǎn)期功能恢復(fù)好,可在臨床上推廣使用。
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