陳繼峰

股骨轉(zhuǎn)子間骨折高發(fā)于老年人，由于老年人大多會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，在高能創(chuàng)傷下會(huì)導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間出現(xiàn)骨折[1]。保守治療的效果不理想且伴有多種并發(fā)癥，因此目前提倡手術(shù)治療[2]。鑒于發(fā)病人群體質(zhì)和手術(shù)承受差的特殊性，需選擇一種損傷較小且術(shù)后恢復(fù)較快的術(shù)式[3]。鎖定解剖鋼板與髓內(nèi)釘內(nèi)固定是常用的治療方式[4-5]，但兩者之間的治療效果，尤其是遠(yuǎn)期效果還不清楚，因此本文從多個(gè)方面比較兩者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來(lái)源為本院2009年2月～2010年12月收治的90例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其中男54例，女36例，年齡為61～84歲，平均年齡為（72.3±9.2）歲；均為單側(cè)閉合骨折，左側(cè)54例、右側(cè)36例。根據(jù)改良Evans分型可分為[5]：Ⅰ型12例，Ⅱ型23例，Ⅲ型20例，Ⅳ型17例，Ⅴ型18例。致傷原因：交通傷47例，高處墜落24例，運(yùn)動(dòng)損傷19例；均合并有不同慢性?xún)?nèi)科疾病，術(shù)前均進(jìn)行相應(yīng)的治療穩(wěn)定體征。

1.2 手術(shù)方法 采用隨機(jī)數(shù)字表將90例患者隨機(jī)分為鎖定解剖鋼板組（簡(jiǎn)稱(chēng)鋼板組）和髓內(nèi)釘內(nèi)固定組（髓內(nèi)釘組），兩組的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。兩組均取平臥位，外展、內(nèi)旋位牽引復(fù)位，在C臂透視機(jī)下分別進(jìn)行鎖定解剖鋼板與髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。鎖定解剖鋼板：暴露大轉(zhuǎn)子下及近段股骨外側(cè)，暴露骨折部位上下端并插入鎖定解剖鋼板，通過(guò)依次插入定位導(dǎo)針、骨折遠(yuǎn)端和鋼板尾端打入鎖定釘。髓內(nèi)釘內(nèi)固定：骨折暴露同鋼板操作，向髓腔內(nèi)插入導(dǎo)引針并在其引導(dǎo)下擴(kuò)髓，插入合適的PFN主釘并于大腿外側(cè)切口，安裝瞄準(zhǔn)器，通過(guò)髖螺釘導(dǎo)針擴(kuò)孔，依次擰入髖螺釘和防旋釘。在骨折遠(yuǎn)端在瞄準(zhǔn)鏡幫助下擰入髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘。

表1 兩組的一般情況

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 回顧分析兩組的圍術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、X線(xiàn)透視時(shí)間），骨折痊愈時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)情況（髖關(guān)節(jié)Sanders評(píng)分、Harris評(píng)分），并發(fā)癥情況。髖關(guān)節(jié)Sanders評(píng)分（1988）[6]：共分為6大項(xiàng)，依次為疼痛、行走、功能、運(yùn)動(dòng)肌力量、日常生活、X線(xiàn)評(píng)價(jià)，每項(xiàng)10分，總分60分，根據(jù)得分分為“優(yōu)秀（55～60）”、“良好（45～54）”、“差（35～44）”、“失敗（35以下）”四個(gè)等級(jí)。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分（1969）[6]：共分為4大項(xiàng)，滿(mǎn)分100分，依次為“疼痛（44）”、“功能（47）”、“無(wú)關(guān)節(jié)畸形（4）”、“運(yùn)動(dòng)范圍（5）”，根據(jù)得分分為“優(yōu)（90～100）”、“良（80～89）”、“中（70～79）”、“差（70以下）”四個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別以“平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（成組t檢驗(yàn)）和“百分比”表示（χ2檢驗(yàn)），P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的圍術(shù)期指標(biāo)及痊愈時(shí)間 鋼板組的圍術(shù)期各指標(biāo)、骨折痊愈時(shí)間均小于髓內(nèi)釘組，除手術(shù)時(shí)間外（P<0.05）外，其余均為P<0.01，見(jiàn)表2。

表2 兩組的圍術(shù)期指標(biāo)及痊愈時(shí)間

2.2 兩組的術(shù)后恢復(fù)情況 鋼板組髖關(guān)節(jié)Sanders評(píng)分“優(yōu)秀”人數(shù)多于髓內(nèi)釘組、“差”人數(shù)少于髓內(nèi)釘組；Harris評(píng)分“優(yōu)”人數(shù)多于髓內(nèi)釘組、“差”人數(shù)少于髓內(nèi)釘組（P<0.05）；Sanders評(píng)分和Harris評(píng)分優(yōu)良率均高于髓內(nèi)釘組（P<0.05）。（見(jiàn)表3、表4）

表3 兩組的術(shù)后6個(gè)月的恢復(fù)情況（1）

表4 兩組的術(shù)后6個(gè)月的恢復(fù)情況（2）

2.3 兩組的并發(fā)癥情況 鋼板組未出現(xiàn)鋼板斷裂，而髓內(nèi)釘組出現(xiàn)3例旋釘退出，其中2例伴有切割。

3 討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療多采用復(fù)合閉位，在術(shù)式和植入器械的選擇時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）減少血運(yùn)破壞；（2）手術(shù)創(chuàng)傷??；（3）對(duì)骨骼正常生理環(huán)境影響較??；（4）減少對(duì)血管神經(jīng)的損傷。不同術(shù)式的圍術(shù)期指標(biāo)大多存在差異，如出血量、手術(shù)時(shí)間以及X線(xiàn)透視時(shí)間等，同時(shí)術(shù)后恢復(fù)中應(yīng)避免出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、旋出甚至斷裂的現(xiàn)象，因此需要從圍術(shù)期指標(biāo)和遠(yuǎn)期恢復(fù)效果這兩方面共同分析效果。

本研究發(fā)現(xiàn)鋼板組的圍術(shù)期各指標(biāo)均小于髓內(nèi)釘組，表明鋼板組的損傷較少，可能的原因是鎖定解剖鋼板的操作簡(jiǎn)單，通過(guò)多點(diǎn)固定獲得較高的復(fù)位效果。其次，機(jī)動(dòng)性大也是其降低圍術(shù)期指標(biāo)的又一原因。骨折愈合時(shí)間是評(píng)價(jià)效果的治療標(biāo)準(zhǔn)，鋼板組的骨折痊愈時(shí)間少于髓內(nèi)釘組（P<0.01），表明鋼板組的效果較好，推測(cè)主要原因?yàn)橄啾扔谒鑳?nèi)釘裝置，鋼板屬于鎖定裝置，通過(guò)釘帽與鋼板螺紋的摩擦力鎖定螺釘與鋼板，借助釘板之間的成角保持骨折端的穩(wěn)定性[7]，同時(shí)也降低單純依靠器械與骨之間摩擦力維持穩(wěn)定性的弊端，減少對(duì)器械的損傷，這與鋼板組未出現(xiàn)鋼板斷裂，而髓內(nèi)釘組出現(xiàn)3例旋釘退出，其中2例伴有切割一致。鎖定鋼板裝置在近端股骨頸處固定鎖定螺釘，通過(guò)三維分布上加強(qiáng)股骨頭頸的固定，不僅分散應(yīng)力，而且減少頭頸旋轉(zhuǎn)移位，保持較好的復(fù)位狀態(tài)，減少應(yīng)力下的復(fù)位丟失，避免髓內(nèi)釘可控旋轉(zhuǎn)性差的缺點(diǎn)，避免螺釘對(duì)股骨頭內(nèi)部的切割作用。術(shù)后功能恢復(fù)是治療效果的遠(yuǎn)期體現(xiàn)，本研究采用經(jīng)典的髖關(guān)節(jié)Sanders和Harris評(píng)分評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)鋼板組的遠(yuǎn)期功能恢復(fù)較好，如體現(xiàn)在評(píng)分“優(yōu)”、優(yōu)良率及平均評(píng)分情況均多（高）于髓內(nèi)釘組，“差”少于髓內(nèi)釘組。鎖定鋼板以創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)降低老年患者的手術(shù)耐受，微創(chuàng)和鎖定裝置獨(dú)特的力學(xué)原理加快愈合恢復(fù)。此外，鎖定鋼板不強(qiáng)求骨折的閉合間接復(fù)位，較好的保護(hù)斷端及維持?jǐn)喽怂楣堑难\(yùn)，最大限度的保護(hù)骨膜，加速髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[5]。

綜上所述，鎖定解剖鋼板在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果較好，不僅減少了圍術(shù)期損傷，而且遠(yuǎn)期功能恢復(fù)好，可在臨床上推廣使用。

[1]宋衛(wèi)東,彭岳文,李德,等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療:股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片和人工關(guān)節(jié)置換的效果比較[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2010，14(43)：7999-8003.

[2]張國(guó)志，王宇飛，陸曉濤，等.手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折169例[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2011,31(9)：1544-1546.

[3]李海濤.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療[J].醫(yī)學(xué)綜述,2010,16(12)：1842-1844.

[4]劉復(fù)安,孫乃坤,楊俊,等.鎖定解剖鋼板內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2011,13(11)：1093-1095.

[5]王偉,郝花,王劍鋒,等.可膨脹髓內(nèi)釘與股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15(39):7319-7322.

[6]顧立強(qiáng).股骨近端骨折的分類(lèi)與功能評(píng)價(jià)[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(5)：558-563.

[7]劉春杰,張偉曾,褚鵬程,等.動(dòng)力髖螺釘與鎖定加壓接骨板置入內(nèi)固定治療高齡老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果比較[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15(17)：3098-3102.