毛學(xué)根

近年來，社會(huì)人口漸步入老齡化，股骨粗隆間骨折在高齡人群中的發(fā)生率逐年增高，加之受老年患者基礎(chǔ)疾病的影響，治療存在一定難度。依據(jù)患者病情特點(diǎn)，選擇一種有效的方法處理是改善預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵[1]。本次研究選擇2009年5月～2011年5月江蘇省淮安市中醫(yī)院收治的高齡股骨粗隆間骨折患者30例，采用髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，就臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者30例（男9例，女21例），年齡80～97歲，平均（83.5±3.5）歲，均為閉合性骨折，由輕微外傷導(dǎo)致。左側(cè)20例，右側(cè)10例。有不同程度的心功能不全、冠心病、糖尿病、高血壓等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病合并。排除手術(shù)禁忌證及心肺功能不可耐受手術(shù)者。

1.2 方法 協(xié)助患者取側(cè)臥位，行硬膜外、腰麻、全身麻醉，入路經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)患髖關(guān)節(jié)后外側(cè)進(jìn)行，對(duì)關(guān)節(jié)囊行依次分離切開，實(shí)施股骨頸截骨，將股骨頭取出，若小粗隆有較嚴(yán)重的粉碎情況，將股骨頭頸部直接取出，對(duì)大粗隆粉碎的骨塊保留，對(duì)股骨端髓腔和髖臼進(jìn)行清理，大粗隆骨折用螺釘或鋼絲行簡單固定，對(duì)外展力臂和臀中肌止點(diǎn)注意重建或恢復(fù)。用鋼絲對(duì)小粗隆較大的骨塊行環(huán)扎固定，粉碎較嚴(yán)重?zé)o法行粉碎操作者行去除處理。對(duì)髓腔進(jìn)行沖洗，將髓腔內(nèi)脂肪組織清除，對(duì)前傾角度確定后，逐級(jí)擴(kuò)髓，防止骨折發(fā)生。擴(kuò)髓大小適當(dāng)后，對(duì)髓腔進(jìn)行沖洗，給予股骨假體放置試模，對(duì)肢體長度的恢復(fù)情況留意觀察。行股骨頭試模安裝，對(duì)髖關(guān)節(jié)實(shí)施復(fù)位，檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度、松緊度及肢體長度。將試模拔除后，給予骨水泥置入，對(duì)合適大小的股骨頭和股骨假體進(jìn)行安放，用骨水泥重建股骨矩缺損，用大量生理鹽水在復(fù)位關(guān)節(jié)后沖洗，行引流管放置，對(duì)皮膚行逐層縫合。術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)下肢，防止發(fā)生靜脈血栓，行康復(fù)功能鍛煉。

2 結(jié)果

對(duì)患者進(jìn)行平均17個(gè)月的隨訪，手術(shù)平均時(shí)間（87±15）min，平均術(shù)中出血量（350±150）mL，下地活動(dòng)平均時(shí)間（8.5±2.3）d。術(shù)后出現(xiàn)DIC 1例，給予紅細(xì)胞、新鮮血漿輸注后好轉(zhuǎn)。無切口感染，均為一期愈合。依據(jù)髖關(guān)節(jié)Charnley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率83.3%。無假體內(nèi)沉、松動(dòng)、髖關(guān)節(jié)脫位等情況發(fā)生。

3 討論

目前，老年人口呈明顯增加趨勢。因高齡患者多有骨質(zhì)疏松存在，運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力降低，髖部在輕微外力作用下即可發(fā)生骨折，顯著增高了股骨粗隆間骨折特別是粉碎性骨折的發(fā)生幾率。股骨粗隆處有豐富的血運(yùn)分布，為骨折的愈合提供了良好的條件，臨床多采用切開復(fù)位內(nèi)固定的方法，且采取手術(shù)內(nèi)固定的方式治療其臨床效果已得到骨科工作者的認(rèn)可。但患者高齡時(shí)，尤其是病發(fā)不穩(wěn)定型骨折時(shí)伴有骨質(zhì)疏松，治療難度會(huì)進(jìn)一步增大，故需對(duì)治療方案行合理選擇[2]。

患者發(fā)生粗隆間骨折有骨質(zhì)疏松伴積習(xí)難改時(shí)，內(nèi)固定多不能牢固固定，使下床時(shí)間延長，或內(nèi)固定操作失敗，導(dǎo)致各種并發(fā)癥發(fā)生。以往多采用角鋼板等靜力固定裝置，有高達(dá)50%的并發(fā)癥發(fā)生率，故臨床已棄用。目前髓內(nèi)固定裝置和動(dòng)力固定裝置較常見，雖使下床活動(dòng)的時(shí)間提高，但患者為高齡時(shí)多伴有骨質(zhì)疏松，易為粉碎性骨折類型，行髓內(nèi)、髓外固定有主釘切割股骨頭、骨折復(fù)位丟位、固定失敗、螺釘脫出等問題，有10%～16%的手術(shù)失敗率。患者在術(shù)后早期無法下地行走，且并發(fā)癥對(duì)高齡患者的生命健康造成了嚴(yán)重威脅。故采用人工關(guān)節(jié)置換對(duì)本類型的骨折治療。患者生活功能水平可向創(chuàng)傷前恢復(fù)，并在早期可下地負(fù)重行走，使泌尿系感染、壓瘡、墜積性肺炎等長期臥床并發(fā)癥減少，并降低了基礎(chǔ)疾病的復(fù)發(fā)率，避免進(jìn)一步加重。同時(shí)避免了內(nèi)固定治療中可能存在的骨折不愈合或延遲愈合、髖內(nèi)畸形、內(nèi)固定物松脫斷裂等并發(fā)癥，使住院時(shí)間縮短，病死率顯著降低。

綜上所述，高齡股骨粗隆間骨折的患者采用人工關(guān)節(jié)置換治療，是有效的對(duì)內(nèi)固定方法的補(bǔ)充，可延長患者生命，且對(duì)粗隆間骨折伴有較重骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定的患者臨床效果更佳。臨床需依據(jù)患者的創(chuàng)傷情況，對(duì)人工關(guān)節(jié)置換進(jìn)行選擇，以使患者在早期可離床行走，對(duì)肢體功能盡快恢復(fù)，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，顯著提高了生活質(zhì)量，并最大限度的改善了患者遠(yuǎn)期生存效果[3]。

[1]Fu J,Zhong HB,Xu MQ,et al.Treatment of intertrochanteric fracture of the femur with DHSin aged patients[J].Orthop Trauma J China,2004,17(1)：44-48.

[2]張伯松，曲廣運(yùn)，王滿宜.股骨轉(zhuǎn)子間骨折與股骨頸骨折內(nèi)固定失效后行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002，4(3)：202-204.

[3]葉青林.對(duì)髖關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并干預(yù)的研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（17）：52-53.